Page 15 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1354 Los mecanismos por los cuales los estímulos nocivos causan El bloqueo de este aumento en el calcio previene la aproxima-
activación intraacinar del tripsinógeno y autodigestión de la glán- ción y la activación de la tripsina y reduce la lesión causada por
dula han sido el centro de la investigación sobre la pancreatitis por pancreatitis. Con base en estos datos, en la actualidad se valora
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décadas. Como el páncreas exocrino produce enzimas que pueden la complementación con magnesio, un antagonista natural del
ser nocivas para la glándula misma, se desarrollaron varios meca- calcio, antes de la ERCP como estrategia para disminuir la pan-
nismos protectores para prevenir la autodigestión en condiciones creatitis posterior a ERCP. Tampoco se sabe cómo la activación
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normales. Las enzimas se sintetizan como precursores inactivos de la tripsina en las vacuolas conjuntas con lisosomas conduce al
llamadas proenzimas o cimógenos, que luego se transportan y daño pancreático. La investigación reciente conduce a la hipótesis
secretan al exterior de la glándula. Su activación se produce de novedosa de que la hidrolasa lisosómica catepsina B convierte el
manera segura en el duodeno, donde la enzima endopeptidasa tripsinógeno en tripsina dentro de las vacuolas conjuntas. A con-
(o enterocinasa) del borde en cepillo activa el tripsinógeno y la tinuación, la tripsina vuelve permeables estas vacuolas conjuntas
tripsina resultante activa los otros cimógenos en una reacción en e induce la liberación de catepsina B al citosol. Una vez en el
cascada. Esto separa el sitio donde se sintetizan estas enzimas del citosol, la catepsina B inicia la muerte celular apoptósica porque
sitio donde se activan y por lo tanto, el páncreas queda aislado permeabiliza las membranas mitocondriales, lo que permite que
del ataque enzimático. Dentro de la célula acinar misma, las enzi- el citocromo C se libere al citosol. Esto inicia la cascada apoptó-
parTe ii
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mas digestivas potencialmente nocivas se separan del citoplasma sica y causa la muerte de las células acinares (fig. 33-11).
circundante, ya que están encerradas en organelos rodeados por
membrana llamados gránulos de cimógenos. Otro nivel de pro- Fenómenos intrapancreáticos
tección radica en la síntesis de inhibidores de tripsina, que se Los neutrófilos activados son atraídos a un foco de tejido lesio-
transportan y almacenan junto con los cimógenos de las enzimas nado y después de su activación liberan superóxidos (el “estallido
digestivas. Estos compuestos inhiben pequeñas cantidades de respiratorio”) y enzimas proteolíticas (catepsinas, elastasa y cola-
tripsinógeno activado en forma prematura dentro de las células genasa) que producen una mayor lesión. Además, los macrófagos
acinares pancreáticas. Se postuló la teoría de que la pancreatitis liberan citocinas (como el factor de necrosis tumoral α [TNF-α],
se produce cuando este proceso se altera y la glándula se daña por interleucina [IL]-6 e IL-8) que median las respuestas inflamatorias
las enzimas que produce y se activan de manera errónea. Aunque locales y sistémicas. Estos mediadores inflamatorios aumentan la
no se comprenden del todo los mecanismos de la activación erró- permeabilidad vascular pancreática, lo que causa edema, hemorra-
nea, se demostró que la activación intraacinar del tripsinógeno gia y microtrombos. Es probable que el líquido se acumule en y
va aunado con la inhibición de la secreción acinar. 41,42 Además, alrededor del páncreas. La falla de la microcirculación pancreática,
ConsideraCiones espeCífiCas
en presencia de estímulos nocivos, los cimógenos que inician la en- una característica de la pancreatitis aguda más grave, causa hipo-
fermedad no se secretan al exterior, sino que se localizan junto perfusión y necrosis pancreáticas. La inflamación aguda del parén-
con las vacuolas citoplásmicas que contienen enzimas lisosómi- quima pancreático y los tejidos peripancreáticos, pero sin necrosis
cas, como la catepsina B. Los datos sugieren que la catepsina identificable, se conoce como pancreatitis edematosa intersticial.
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B de estas vacuolas activa el tripsinógeno. Por lo tanto, la inhi- Cuando hay necrosis y se demuestra por la hipoperfusión pan-
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bición de la catepsina B mediante inhibidores farmacológicos creática en la CT con contraste, se denomina pancreatitis necro-
o por deleción génica de la catepsina B elimina la activación de sante (fig. 33-12). En fecha reciente se publicaron las definiciones
la tripsina y reduce la gravedad de la pancreatitis en modelos morfológicas actualizadas y los criterios de la CT con medio de
en animales. Se desconoce qué hace que los cimógenos y las contraste para el diagnóstico de las complicaciones locales de la
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hidrolasas lisosómicas se reúnan, pero se han señalado estímulos pancreatitis aguda en la declaración revisada de Atlanta, que se
nocivos que producen un aumento sostenido del calcio citosólico. resumen en el cuadro 33-5.
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Al conducto pancreático

Tripsinógeno
Lesión local: pancreatitis
Catepsina B
Tripsina activa
Muerte de células Figura 33-11. Representación esquemática de la
Reclutamiento de acinares hipótesis general de la pancreatitis. Cuando las células
células inamatorias Etapas avanzadas Etapas acinares reciben estímulos patológicos, su contenido
iniciales
lisosómico y de cimógeno se localizan de manera simul-
tánea, con lo que el tripsinógeno se convierte en tripsina
Fuga de organelos
colocalizados activa por acción de la catepsina B. Para la localización
simultánea es necesario que aumente el calcio citosó-
Liberación de citocinas lico. La tripsina activa media la permeabilidad de estos
y quimiocinas Colocalización organelos. Una vez que la tripsina permeabiliza a las
L
Activación Z células, la catepsina B y otros compuestos contenidos
de NF- en estos organelos se liberan al citosol. Una vez ahí, la
Incremento sostenido catepsina B activa la apoptosis mediante la liberación
en el Ca 2+
Inamación sistémica del citocromo C de las mitocondrias. La activación de
Activación de PKC
PKC se debe a la activación súbita del factor nuclear κβ
Agresión (NF-κβ), que a su vez activa la liberación de citocinas
que atraen células inflamatorias, mediadoras de las cas-
cadas de inflamación local y sistémica.
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