Page 18 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

necrosante diseca los planos de los tejidos blandos y se manifiesta crítica. Otra estrategia pretende predecir los casos de pancreatitis 1357
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como una coloración violácea alrededor de la cicatriz umbilical aguda “inofensiva” con base en tres factores que pueden iden-
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(signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner). La pér- tificarse al momento del ingreso: ausencia de signo de rebote o
dida grave de líquido puede causar hiperazoemia prerrenal con resistencia muscular involuntaria, hematócrito normal y creatinina
aumento del nitrógeno ureico y creatinina sanguíneos. También sérica normal. La exactitud de esta valoración parece ser mayor del
puede haber hiperglucemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia, a 90% y evita que la mayor parte de los pacientes con pancreatitis
veces suficiente para causar tetania. aguda sean internados en la unidad de cuidados intensivos.
Por desgracia, estos y otros factores pronósticos de la gra-
Tratamiento del dolor vedad individuales y combinados tienen una exactitud sólo cer-
El dolor es el síntoma cardinal de la pancreatitis aguda y su ali- cana al 70%. Esto significa que existe un error de clasificación
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vio es una prioridad clínica. No hay evidencia de buena calidad en casi 30%, lo que limita el valor para predecir la gravedad de la
para guiar la elección del analgésico. Como la absorción puede ser pancreatitis aguda en pacientes individuales. En ausencia de nue-
impredecible, el fármaco debe administrarse por vía intravenosa, al vos biomarcadores de la gravedad final de la enfermedad, parece
menos al principio y antes de establecer la vía oral. Los pacientes prometedor el mejor uso de los factores pronósticos existentes caPÍTULO 33
con dolor leve casi siempre pueden tratarse con un antiinflama- mediante pruebas de secuenciación, el combinar pruebas o usar
torio no esteroideo (p. ej., metamizol 2 g c/8 h IV), mientras que metodologías de redes neurales artificiales.
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el mejor tratamiento para aquellos con dolor más intenso son los
opioides (p. ej., buprenorfina 0.3 mg c/4 h IV). La administración Clasificación de la gravedad
de buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de procaína y meperi- de la pancreatitis aguda
dina es valiosa para controlar el dolor abdominal. Debe evitarse la La clasificación o estadificación exacta de la gravedad de la pan- Páncreas
morfina por su capacidad para causar espasmo del esfínter de Oddi. creatitis aguda es importante para la toma de decisiones clínicas,
Predicción de la gravedad comunicación e inclusión en estudios. El amplio espectro de la gra-
vedad de la pancreatitis no se ha capturado en las clasificaciones
Mientras que la clasificación se relaciona con la gravedad presente binarias previas (leve o grave). Se desarrolló una clasificación de
o pasada de la pancreatitis aguda, la predicción es acerca de la gra- la gravedad con cuatro categorías (leve, moderada, grave, crítica)
vedad futura final y el resultado del paciente. La predicción exacta (cuadro 33-8) sobre el principio de la inferencia casual, derivada
de la gravedad de la enfermedad es importante para tomar decisio- del metaanálisis, refinada por un proceso multidisciplinario inter-
nes acerca de si el paciente debe trasladarse a un hospital de tercer nacional y validado de manera independiente. Los determinantes
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nivel o internarse en la unidad de cuidados intensivos, así como clave de la gravedad son las complicaciones locales (ausentes, esté-
para tomar decisiones sobre la administración de líquidos, la indi- riles o infectadas) y las complicaciones sistémicas (ausentes, falla
cación de ERCP y otros aspectos. Existe un largo historial de inten- orgánica transitoria o falla orgánica persistente). Es importante
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tos por encontrar marcadores pronósticos que permitan estratificar el seguimiento de la gravedad del paciente para delinear la trayec-
con exactitud el riesgo, los más usuales son los criterios de Ran- toria clínica y esta clasificación de la gravedad puede aplicarse de
son (cuadro 33-7) y los criterios de Glasgow modificados. Ambos manera frecuente. También puede usarse en retrospectiva con fines
usan parámetros clínicos y bioquímicos calificados en las primeras de revisión.
48 horas del ingreso. Cuando hay tres o más criterios positivos,
se considera que la enfermedad “se predice como grave”. Existen Identificación de las causas
muchas otras estrategias para predecir la gravedad. Veinticuatro Debe identificarse el antecedente de ingestión de etanol y de pre-
horas después del ingreso, una calificación APACHE II de 8 o más ferencia debe confirmarse mediante la concentración de alcohol en
o una cifra de proteína C reactiva sérica > 150 mg/100 ml tienen una sangre. Los cálculos biliares deben investigarse mediante ecografía.
exactitud similar para predecir la gravedad que los criterios de Ran- Es más probable que la causa sea litiásica en las mujeres mayores
son. El Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP) de 50 años con aumento de fosfatasa alcalina (> 300 UI/L), alanino
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recién propuesto se calcula con base en el nitrógeno ureico en aminotransferasa (> 100 UI/L) y amilasa (> 4 000 UI/L). En ausencia
sangre (> 25 mg/100 ml), alteración del estado mental (GCS < 15), de cálculos biliares y consumo de etanol, la valoración sistemática
presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), para identificar otro factor incluye el interrogatorio sobre consumo
edad > 60 años y derrame pleural. Aunque tiene la ventaja de su de drogas, traumatismos, ERCP, infección, así como cuantificación de
sencillez y puede realizarse en las primeras 24 horas del ingreso, en triglicéridos, calcio y otros parámetros séricos (cuadro 33-4).
los estudios comparativos no funciona mejor que otras herramien-
tas predictivas. La presencia de SIRS también tiene relevancia Reanimación con líquidos
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pronóstica. Existe cierta controversia sobre la importancia de la El tratamiento con líquidos para restaurar y mantener el volumen
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obesidad como factor de riesgo para la pancreatitis aguda grave y sanguíneo circulante es la intervención más importante en el tra-

Cuadro 33-8
Cuatro categorías de gravedad de la pancreatitis aguda con base en la falla orgánica y las complicaciones locales 61

ComPlICACIoNES loCAlES ComPlICACIoNES loCAlES
DETERmINANTES SIN ComPlICACIoNES loCAlES ESTéRIlES INFECTADAS
SIN FALLA ORGÁNICA LEVE MODERADA GRAVE
FALLA ORGÁNICA MODERADA MODERADA GRAVE
TRANSITORIA
FALLA ORGÁNICA GRAVE GRAVE CRÍTICA
PERSISTENTE

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