Page 20 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

nes sobre cómo y cuándo intervenir. Aunque con la guía de la in - 1359
formación obtenida de las imágenes con cortes transversales, la
decisión de intervenir se basa en el estado clínico y la evolución
del paciente y de la respuesta deficiente a la atención de apoyo
intensiva máxima. Esto implica vigilancia estrecha mediante explo-
raciones periódicas, complementadas con la medición regular de
los marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva) y una CT
con protocolo pancreático si se sospechan complicaciones locales
y se considera que la intervención está indicada. En la práctica, la
intervención se retrasa para permitir la delimitación de la necrosis y
reducir el riesgo de hemorragia, infección diseminada y daño cola-
teral a los órganos adyacentes por la intervención (fig. 33-14). La
apreciación de esto ha derivado en una tendencia notable hacia la
intervención tardía, hoy en día poco común antes de tres a cuatro caPÍTULO 33
semanas después del inicio de los síntomas. Una estrategia conside-
rable es el uso cada vez más frecuente del drenaje percutáneo con
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catéter en pacientes con sospecha de complicaciones infectadas.
Figura 33-14. Aspecto quirúrgico de la pancreatitis aguda infectada. Ahora es raro que se use la aspiración con aguja fina para confir-
La infección peripancreática, que se caracteriza por exudado muco- mar la infección, ya que la inserción de una aguja al momento del Páncreas
purulento, se extiende mucho más allá de los límites del páncreas en drenaje planeado permite confirmar la infección sospechada. El dre-
el retroperitoneo. naje preclínico con uno o más catéteres a menudo produce mejoría
o estabilización del estado clínico general del paciente. De esta
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Antibióticos manera, el drenaje “gana tiempo” y permite que la lesión se localice
Aunque el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar la mejor y sea más segura de tratar. Los datos recientes sugieren que
infección en la pancreatitis aguda es una práctica bien establecida, el drenaje primario percutáneo con catéter a veces es la única inter-
existe una controversia considerable respecto al uso de antibióticos vención necesaria en un tercio a la mitad de los pacientes y que esta
profilácticos. El uso excesivo de antibióticos se ha relacionado con proporción podría aumentar más si hubiera un protocolo estándar de
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un aumento documentado de las infecciones micóticas y organis- intercambio, aumento de calibre e irrigación con catéter regular.
mos resistentes. En general, parece que los estudios más recientes y Sin embargo, algunos pacientes requieren un tratamiento adicional
en general, mejor diseñados, no apoyan el uso de antibióticos pro- si no hay respuesta (“tratamiento escalonado”) y existe una amplia
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filácticos para reducir la frecuencia de complicaciones infecciosas variedad de opciones de cirugía de mínima invasión para elegir
pancreáticas, intervención quirúrgica y muerte. (fig. 33-15). Estas intervenciones pueden clasificarse con base en
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el método de visualización, la vía que tomada hacia la lesión y la
Tratamiento de las complicaciones locales finalidad de la intervención. En la práctica, la estrategia depende
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Es necesaria la vigilancia para el diagnóstico oportuno y exacto de la experiencia y equipo locales, así como de la localización y
de las complicaciones locales. A menudo es difícil tomar decisio- tipo de complicación local específica. Un extenso estudio holandés

Estómago Estómago
Espacio preperitoneal
Páncreas Acumulación de líquido Endoscopia Bazo
peripancreático con (dilatación con globo)
necrosis de tejidos
Hígado
Acceso al
espacio Acumulación
retroperitoneal
Páncreas de líquido
peripancreático con
D POSTERIOR I necrosis de tejidos

Borde costal VISTA LATERAL POSTERIOR
Páncreas
Estómago Tejido necrótico
Tejido en el asa
necrótico
Aorta
Pinza larga Endoscopio
de sujeción Bazo
Pared gástrica
Acumulación de líquido
Laparoscopio peripancreático con
necrosis de tejidos Acumulación de líquido

Figura 33-15. Dos procedimientos de mínima invasión para las complicaciones locales de la pancreatitis aguda. A, desbridamiento retroperitoneal
con asistencia de video y B, necrosectomía transgástrica endoscópica. (Reproducida con autorización de Bakker OJ et al. Endoscopic transgas-
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tric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: A randomized trial. JAMA, 2012;307(10):1053. Copyright © 2012 American
Medical Association. Derechos reservados.)

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