Page 19 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1358 tamiento temprano de la pancreatitis aguda. Sin embargo, una Imágenes con cortes transversales
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revisión sistemática reciente mostró que la base de evidencia para Quizá sea necesario realizar una CT para diagnosticar la pancreatitis
el tratamiento con líquidos es escasa. No se sabe cuál líquido aguda en pacientes graves o en los que tienen dolor abdominal de
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administrar, con qué intensidad administrarlo o el objetivo que causa no determinada. No obstante, no hay una ventaja en el uso
debe usarse como guía o para vigilar la respuesta. Aunque algu- de los hallazgos de la CT o un “índice de gravedad por CT” sobre los
nos proponen la administración intensiva de líquido y objetivos otros métodos para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. El
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de reanimación específicos, quizá lo mejor sea reanimar con una propósito principal de las imágenes con cortes transversales es diag-
solución cristaloide balanceada y restaurar el volumen sanguíneo nosticar complicaciones locales, sobre todo el desarrollo y extensión
normal, la presión sanguínea y el gasto urinario. Con base en los de necrosis pancreática o la presencia de colecciones de líquido. El
datos recientes, parece que la solución de Ringer con lactato puede examen por CT es importante para guiar la inserción de drenajes
ser mejor que la solución salina normal para reducir la respuesta percutáneos en el tratamiento de las complicaciones locales. Las imá-
inflamatoria sistémica. Es preciso tener cautela en pacientes con genes por resonancia magnética son mejores que la CT para detec-
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enfermedad cardiaca y renal, así como en ancianos. tar cualquier contenido sólido dentro de las colecciones (fig. 33-13).
Cuando se sospecha hemorragia en relación con alguna complicación
Apoyo nutricional local, una CT de fase arterial (CTa) es útil para detectar un seudo-
A diferencia de la analgesia y la administración de líquidos, hay aneurisma, hemorragia activa o un hematoma.
parTe ii
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evidencia sólida para el apoyo nutricional en la pancreatitis aguda.
Ya no es aceptable “poner en reposo al páncreas” con la elimi- Colangiopancreatografía retrógrada
nación de la nutrición entérica, la nutrición parenteral sólo debe endoscópica terapéutica
ofrecerse cuando no es posible cubrir los requerimientos nutricio- Los estudios con asignación al azar demuestran que la colangio-
nales calculados del paciente por vía entérica. La nutrición entérica pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) temprana (24 a 48
debe iniciarse después de la reanimación inicial con líquidos y en horas después del ingreso) reduce las complicaciones, pero no la
las primeras 24 horas del ingreso. Puede introducirse a través de mortalidad, en pacientes con pancreatitis aguda relacionada con
una sonda nasogástrica y se incrementa de manera gradual durante cálculos biliares y prevista como grave. Sin embargo, los benefi-
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dos a tres días. Si hay evidencia de intolerancia a la alimenta- cios de esta modalidad invasiva (liberación del supuesto cálculo
ción, puede colocarse una sonda hacia el yeyuno por endoscopia o impactado) pueden contrarrestar los riesgos del procedimiento,
fluoroscopia. El retraso en el inicio de la nutrición entérica puede que incluyen agravación de la pancreatitis, hemorragia, colangitis
contribuir al desarrollo de íleo e intolerancia a la alimentación. La y perforación duodenal. La evidencia más reciente sugiere que la
alimentación entérica intensiva temprana, sobre todo antes de la ERCP temprana no confiere beneficio alguno en ausencia de colan-
reanimación adecuada, puede poner al paciente en riesgo de isque- gitis concomitante, ya que el cálculo causante en el colédoco casi
ConsideraCiones espeCífiCas
mia mesentérica no oclusiva. No hay evidencia que apoye el uso siempre se desaloja antes de la ERCP. Si los síntomas y las altera-
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de fórmulas elementales o intensificadoras inmunitarias sobre las ciones químicas persisten o aumentan después de las manifestacio-
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fórmulas poliméricas estándar. nes iniciales, la colangiopancreatografía por resonancia magnética
3 En la pancreatitis aguda prevista como leve, el cambio de (MRCP, magnetic resonance cholangio-pancreatography) permite
detectar un defecto de llenado en la parte distal del colédoco y
líquidos orales a alimento casi siempre se programa cuando
se resuelve el dolor abdominal, pero la tendencia es permitir a los puede usarse como requisito antes de intentar la ERCP. La coles-
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pacientes que reanuden la ingestión a voluntad (o sea, alimentación tasis persistente sin colangitis puede ameritar ERCP, pero rara vez
controlada por el paciente). está indicada en el cuadro agudo.

A B

Figura 33-13. Imágenes de CT (A) y MR (B) correspondientes a un paciente con seudoquiste sintomático. La CT revela una acumulación de
líquido homogénea, bien circunscrita (flechas) que ejerce un efecto de masa en el antro gástrico. La resonancia magnética con reforzamiento T2
distingue con claridad el páncreas necrótico (flechas negras) del líquido (flechas blancas). (Reproducida con autorización de Bollen TL et al.
Imaging of acute pancreatitis: Update of the revised Atlanta Classification. Radiol Clin North Am. 2012;50:429. Copyright Elsevier.)

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