Page 21 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1360 mostró que las técnicas quirúrgicas abiertas sólo deben considerarse una fístula pancreática externa. La opción preferible es el drenaje
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en pacientes que no responden al tratamiento escalonado; o sea, dre- interno guiado por EUS hacia el estómago, duodeno o la colocación
naje percutáneo y cirugía de mínima invasión. La excepción radica transpapilar de una endoprótesis en el conducto pancreático.
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en la rara situación en la que un síndrome de compartimiento abdo-
minal requiere descompresión abierta, pero esto suele ocurrir antes Tratamiento de la falla orgánica
de que ocurra el momento óptimo para intervenir a fin de resolver El tratamiento específico de la falla orgánica múltiple escapa al
las complicaciones locales. Un estudio reciente, con asignación al alcance de este capítulo. Es importante la identificación temprana
azar, comparó dos técnicas de cirugía de mínima invasión, el dre- de disfunción y falla orgánica porque es un determinante clave de
naje transgástrico endoscópico y el desbridamiento retroperitoneal la gravedad y el resultado y facilita la transferencia oportuna del
con asistencia de videoscopio a través de una incisión en el flanco paciente a la unidad de cuidados intensivos para optimizar el tra-
(fig. 33-15). Los datos muestran que la primera estrategia es mejor, tamiento, proporcionar apoyo orgánico y permitir una vigilancia
aunque la segunda tiene aplicación cuando la necrosis localizada más intensiva. La gravedad de la falla orgánica puede calificarse
es lejana al estómago o el duodeno, como en el flanco izquierdo. (cuadro 33-6). La capacidad de respuesta de la falla orgánica a la
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El tratamiento de un seudoquiste agudo no infectado casi siem- reanimación durante las primeras 48 horas es un indicio pronóstico
pre es conservador, ya que casi la mitad de estas lesiones se resuelve importante; los que responden tienen falla orgánica transitoria y
de manera espontánea. Cuando el dolor o la incapacidad para comer una mejor perspectiva que los pacientes que no responden y tienen
parTe ii
persisten y cuando se desarrolla una infección, es necesario inter- falla orgánica persistente. La falla orgánica que se desarrolla en
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venir. Los seudoquistes persisten por la comunicación con el con- una etapa más tardía de la enfermedad casi siempre es secundaria
ducto pancreático principal o la estenosis distal del conducto. En a la infección de una complicación local y debe tratarse en conse-
estas situaciones debe evitarse el drenaje percutáneo por el riesgo de cuencia (cuadro 33-9).

Cuadro 33-9

Algoritmo para la valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda
1. Diagnóstico 4. Tratamiento conservador y vigilancia (al menos diaria)
• Antecedente de dolor abdominal consistente con pancreatitis • Valoración clínica
aguda Valorar funciones cardiovascular, respiratoria y renal
°
• Aumento en más de tres veces de las enzimas Detectar peritonitis y síndrome de compartimiento abdominal
°
ConsideraCiones espeCífiCas
pancreáticas • Proteína C reactiva diaria
• CT, si es necesaria para confirmar el diagnóstico • Clasificar la gravedad (leve, moderada, grave, crítica)
2. Valoración y tratamiento iniciales (primeras 4 h) • Detectar intolerancia a la alimentación entérica por sonda
• Analgesia nasogástrica
• Reanimación con líquidos Hacer avanzar la sonda para alimentación nasoyeyunal,
°
• Predicción de la gravedad de la pancreatitis si es necesario
Criterios de Ranson Considerar la nutrición parenteral complementaria para el día 4
°
°
Calificación HAPS 5. Indicaciones para “imágenes CT con protocolo pancreático
°
• Valorar la respuesta sistémica (rara vez en la primera semana)
Calificación SIRS • Para deterioro clínico significativo y aumento de proteína
°
SOFA (falla orgánica) C reactiva
°
3. Revaloración y tratamiento (4-6 h) • Para sospecha de complicaciones pancreáticas
• Valorar la respuesta a la reanimación con líquidos • Para sospecha de isquemia intestinal
Presión arterial media • Para hemorragia aguda (CTa) (si se encuentra lo bastante
°
Frecuencia cardiaca estable y se considera la embolización)
°
Gasto urinario • Para síndrome compartimental abdominal
°
Hematócrito 6. Procedimientos intervencionistas
°
• Identificar la causa • Para paciente en deterioro con sospecha de complicación
Ecografía para buscar cálculos o lodo biliares local infectada
°
Antecedente de consumo alcohólico • “Tratamiento escalonado” con drenaje inicial guiado por
°
Análisis de laboratorio para otras causas CT concurrente (drenaje percutáneo o endoscópico)
°
• MRCP, ERCP, o ambas urgentes, si existe colangitis • Retrasar 3 o 4 semanas con atención intensiva de apoyo, si
concomitante es posible
No para colestasis ni enfermedad prevista como grave • Si no hay respuesta o existe deterioro secundario, repetir la
°
per se CT y seleccionar la técnica de mínima invasión, apropiada
• Traslado a la ICU o centro especializado en caso con base en la experiencia y equipo disponibles
necesario Desbridamiento retroperitoneal con asistencia de video o
°
Deterioro o falta de respuesta al tratamiento inicial desbridamiento nefroscópico percutáneo
°
Apoyo intensivo para falla orgánica persistente Desbridamiento transluminal endoscópico
°
°
• Inicio de nutrición entérica Drenaje e irrigación continuos por sonda de grueso calibre
°
Una vez que se restaura la normovolemia (casi siempre 7. Indicación para laparotomía
°
después de 6 h) • Falla del “tratamiento escalonado” para desbridamiento/
Iniciar administración por sonda nasogástrica, si no hay drenaje adicionales
°
estasis gástrica • Abdomen agudo (perforación o isquemia)
• No antibióticos profilácticos ni probióticos • Síndrome de compartimiento abdominal grave (rara vez)
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