Page 24 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

Célula acinar Membrana Alcoholismo muy intenso (15%) 1363
vasolateral Clave
Cimógenos Alcohol más genética (3%)
Claudina 2
CFTR
CASR
CFTR
Genética (14%) CFTR +
Idiopática
CA Regulación de calcio (42%) (24%) SPINK1
(3%)
Cimógenos: incluidos SPINK1
tripsinógenos (PRSS1, PRSS2) (4%)
Ubicación quimotripsina C (CTRC) Hiperlipidemia, PRSS1
anormal de (SPINK1: inhibidor de la tripsina Cálculos autoinmunitaria, (3%) caPÍTULO 33
claudina-2 inducina por in amación) biliares/AP grave Obstructiva otras (4%)
Célula del Receptor sensible al calcio (CASR) (3%) (9%)
conducto CFTR
Bicarbonato Figura 33-17. Causas de la pancreatitis crónica. (Reproducida con
Sodio autorización de Whitcomb DS, Acad Med. 86;1353:2011.)
Agua Duodeno
Tripsinógeno Cimógenos Páncreas
EK
Tripsina Enzimas producción secretora de volumen bajo, alta en proteínas y baja en
Secreción

de cimógeno digestivas activas bicarbonato, que puede contribuir a la precipitación de proteínas
en conductos secundarios en las etapas tempranas de la pancreatitis
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Figura 33-16. Esquema de las causas genéticas de la pancreatitis cró- crónica. El calcio forma complejos con tapones de proteína en
nica. Se presenta un ácino pancreático que indica la vía de las enzimas conductillos pequeños, conductos secundarios y al final el sistema
digestivas (cimógenos) que secreta la célula acinar hacia el sistema ductal principal, que provocan lesión de las células ductales y
ductal, a donde se secretan el agua, sodio y bicarbonato desde las célu- obstrucción del sistema secretor, que favorece una reacción infla-
las ductales y centroacinares (CA). Se han identificado mutaciones matoria adicional.
en al menos cinco genes como factores de riesgo para la pancreatitis El tabaquismo tiene una marcada relación con la pancreatitis
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crónica: las mutaciones con ganancia de función en los genes del trip- crónica, pero hasta hace poco no estaba claro si era un factor de
sinógeno catiónico (PRSS1, PRSS2) causan pancreatitis hereditaria. riesgo acumulativo. Ahora los estudios muestran que el tabaquismo
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Los tripsinógenos catiónico y aniónico tienen actividad normal en el en realidad acelera el desarrollo de la pancreatitis alcohólica y
duodeno por efecto de la enterocinasa (EK). La activación prematura que el riesgo de cáncer en la enfermedad crónica se incrementa en
de la tripsina en la célula acinar induce la activación de cimógenos,
lesión celular local e inflamación. Las mutaciones de los inhibidores de
la tripsina SPINK1 o quimotripsina C (CTRC) o del receptor sensible
al calcio CASR, producen activación prematura del tripsinógeno. Las Secuencia de necrosis-fibrosis
mutaciones en el receptor transmembrana de la fibrosis quística CFTR
causan estasis del tripsinógeno dentro de los conductos por la secreción
insuficiente de las células ductales. Una mutación en la claudina 2
(CLDN2) produce expresión anormal en las células acinares, en lugar = Episodio de pancreatitis aguda
de su localización normal entre las células ductales, lo cual se relaciona
con desarrollo acelerado de pancreatitis crónica en personas que abu-
san del alcohol. (Adaptada con autorización de Macmillan Publishers,
Ltd. Whitcomb DA et al: Common genetic variants in the CLDN2 and
PRSS1-PRSS2 loci alter risk for alcohol-related and sporadic pan-
creatitis. Nat Genet. 2012;44:1349. Copyright © 2012.)
Grado de daño pancreático

lesión local del parénquima que se dirige de preferencia al páncreas
en individuos predispuestos. Episodios repetidos o graves de lesión
inducida por toxinas activan una cascada de citocinas, que a su
vez lleva a las células estrelladas del páncreas (PSC, pancreatic
stellate cells) a producir colágeno y causar fibrosis (fig. 33-19).
Aún es necesario determinar si el alcohol sensibiliza el páncreas
de individuos susceptibles a otra causa de inflamación aguda o si
factores genéticos o de otra índole predisponen a una lesión directa Tiempo
relacionada con el alcohol. 104
El alcohol puede interferir con el transporte intracelular y la Figura 33-18. Teoría etiológica de los “múltiples golpes” de la pan-
descarga de enzimas digestivas y contribuir en la colocalización de creatitis aguda. Varios episodios de pancreatitis aguda causan altera-
enzimas digestivas e hidrolasa lisosómica dentro de células acina- ciones inflamatorias cada vez más organizadas que al final inducen
res, lo que causa autodigestión 106,107 (véase la sección Pancreatitis inflamación y cicatrización crónicas. (Reproducida con autorización
aguda). Después de la exposición crónica al alcohol se observa una de Apte et al. Copyright Elsevier.)
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