Page 28 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

la enfermedad se reconoce por deterioro acelerado de la función 1367
endocrina y exocrina, dolor crónico por enfermedad obstructiva y
recurrencia de síntomas a pesar de los procedimientos de descom-
presión. Puesto que los inmigrantes de las regiones tropicales se
desplazan cada vez más a todas las partes del mundo, es útil que
los profesionales que tratan a este tipo de pacientes conozcan esta
forma grave de la enfermedad pancreática.
Fibrosis pancreática asintomática
Este padecimiento se observa en algunos pacientes de edad avan-
zada asintomáticos, poblaciones tropicales o alcohólicos sin sínto-
mas. Hay fibrosis perilobar difusa y pérdida de la masa de células
acinares, pero sin un componente ductular principal.
Un inconveniente de estos sistemas de clasificación clínica caPÍTULO 33
es la falta de criterios histológicos de inflamación crónica, dada
la ausencia habitual de una muestra para biopsia. Puede ser difí- Figura 33-21. Imagen histológica de la pancreatitis crónica temprana.
cil diferenciar entre pancreatitis aguda recurrente y la forma cró- La imagen microscópica a gran aumento (40×) de la pancreatitis cró-
nica con exacerbaciones de dolor; además, no lo facilita el sistema nica muestra una infiltración de células inflamatorias mononucleares
actual. De igual forma, se sabe que la fibrosis quística causa fibrosis en la totalidad del intersticio del páncreas con escasa fibrosis. (Cortesía Páncreas
y disfunción acinar, pero no se incluye en la clasificación a pesar de de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.)
pruebas cada vez mayores de su posible función en la pancreatitis alteraciones quísticas, pero persisten zonas de elementos acinares rela-
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crónica idiopática. En consecuencia, se requieren modificaciones tivamente intactos e islotes de aspecto normal. En la pancreatitis cró-
adicionales en el sistema de clasificación de la pancreatitis crónica
para predecir mejor su evolución clínica y establecer un diagnós- nica grave hay una sustitución considerable de tejido acinar por áreas
de fibrosis coalescentes y amplias y el tamaño y número de los islotes
tico más preciso de un posible agente causal.
están reducidos (fig. 33-23). Las arterias pequeñas parecen engrosadas
Pancreatitis idiopática y los troncos neurales se tornan prominentes. 131
Cuando no existe una causa definible para la pancreatitis crónica, Desde el punto de vista histológico, las pancreatitis tropical
se utiliza el término idiopático para clasificar la enfermedad. No y hereditaria no se diferencian de la alcohólica crónica. En la pan-
sorprende que a medida que mejoran los métodos diagnósticos y creatitis crónica obstructiva no existen cálculos, aunque son nota-
el reconocimiento clínico de la enfermedad se incluya a menos bles la fibrosis periacinar y las estructuras ductulares dilatadas. En
pacientes en la categoría idiopática. Por tradición, el grupo idiopá- la fibrosis lobulillar pancreática que se observa en personas de edad
tico incluye a adultos jóvenes y adolescentes sin un antecedente avanzada están dilatados los conductos pequeños, en ocasiones
familiar de pancreatitis, pero que pueden representar mutaciones con cálculos pequeños atrapados en su interior. Se piensa que esta
génicas espontáneas que codifican a proteínas reguladoras en el enfermedad de conductos pequeños, que se acompaña de fibrosis
páncreas. Se ha descrito un porcentaje variable de mutaciones perilobulillar, es atribuible a la hipertrofia del epitelio ductular. 132
SPINK1 y CFTR en varios estudios. Además, el grupo idiopático Fibrosis. Una característica común de todas las formas de pancrea-
suele incluir a un gran número de pacientes de edad avanzada en titis crónica es la fibrosis perilobulillar que se crea alrededor de
quienes no es posible encontrar una causa obvia de pancreatitis ácinos individuales y a continuación se propaga a lobulillos peque-
recurrente o crónica. No obstante, ya que la prevalencia de cálcu- ños circundantes y por último éstos coalescen para sustituir áreas
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los biliares aumenta de forma progresiva con la edad, no sorprende más grandes de tejido acinar. La patogenia de este proceso incluye
que a medida que mejoran los métodos para detectar enfermedad activación de PSC que se encuentran adyacentes a los ácinos y
litiásica biliar y microlitiasis se encuentre que una proporción con- arterias pequeñas. 133
siderable de pacientes de edad avanzada con pancreatitis “idiopá-
tica” sufre una enfermedad de vías biliares. 130
Como se comentó en la sección sobre pancreatitis heredita-
ria, se ha identificado un número cada vez mayor de mutaciones de
los genes CFTR y SPINK1 vinculadas con pancreatitis idiopática.
Sin embargo, todavía no se aclara el papel del análisis genético en
el tratamiento de estos pacientes, ya que aún es necesario elaborar
lineamientos que permitan a los médicos utilizar los datos de manera
consistente. Por ejemplo, la atención de personas que tienen una
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mutación menor de CFTR y pancreatitis crónica todavía depende de
las manifestaciones de la enfermedad.
Anatomía patológica
Histología. En la pancreatitis crónica inicial, las alteraciones histo-
lógicas están distribuidas de manera irregular y se caracterizan por
induración, cicatrización nodular y regiones lobulillares de fibrosis
(fig. 33-21). A medida que progresa la enfermedad, hay una pérdida Figura 33-22. Aspecto de la pancreatitis crónica a simple vista. Se
de la lobulación normal con zonas más gruesas de fibrosis rodeando observan áreas de fibrosis y cicatrización adyacentes a otras zonas
una masa reducida de células acinares y dilatación de las estructuras dentro de la glándula en las que está globalmente conservada la confi-
ductales (fig. 33-22). El epitelio de los conductos es atípico y muestra guración lobar. Un conducto pancreático dilatado indica la presencia
características de displasia, manifestadas por células cuboidales con de obstrucción hacia adelante en esta pieza extirpada de un paciente
propiedades hiperplásicas, acompañadas de áreas de infiltrados de con pancreatitis crónica. (Cortesía de Rhonda Yantiss, Weill Cornell
células mononucleares o de necrosis en placas. Es posible observar Medical College.)

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