Page 27 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

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Páncreas normal
Ausencia del Páncreas normal con
conducto de Santorini
conducto
de Santorini

A B

parTe ii

Páncreas dividido Páncreas dividido
Pequeño conducto Ausencia del conducto
de Wirsung de Wirsung

C D

Figura 33-20. Páncreas dividido. Se muestra la anatomía normal del conducto pancreático y las variaciones de páncreas dividido parcial o com-
pleto. (Reproducida con autorización Wiley-Blackwell, de Warshaw. )
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que no se comunica con el conducto de Wirsung (fig. 33-20). Sin inmunoglobulina G4. El tratamiento con esteroides siempre tiene
ConsideraCiones espeCífiCas
embargo, el cuadro típico de la pancreatopatía obstructiva con con- éxito para aminorar la enfermedad, incluida cualquier compresión
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ducto dorsal dilatado es poco frecuente en el páncreas dividido, por relacionada de la vía biliar. En API se han encontrado muta-
lo que muchas veces es imposible o infructuosa una operación de ciones CFRT que ocasionan alteración de las proteínas transmem-
descompresión o una esfinteroplastia de la papila menor. La colo- brana; el tratamiento con esteroides ocasionan la normalización de
cación endoscópica de una férula a través de la papila menor per- la localización de CFRT y el restablecimiento de la secreción nor-
mite un alivio temporal de los síntomas y esta respuesta aumentaría la mal de cloruro y bicarbonato. El diagnóstico diferencial incluye
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probabilidad de éxito con una intervención quirúrgica o endoscó- linfoma, plasmacitoma (“seudotumor” del páncreas) y carcinoma
pica permanente. Aunque algunos autores subrayan las implicacio- infiltrativo difuso. Aunque el diagnóstico se confirme en la biopsia
nes patológicas del páncreas dividido, otros se muestran escépti- pancreática, casi siempre se aplica el tratamiento presuntivo con
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cos de que represente un riesgo real para la capacidad secretora del esteroides, sobre todo cuando los hallazgos clínicos y de laborato-
páncreas o que contribuya al desarrollo de pancreatitis crónica. 119,120 rio, como la elevación de las concentraciones de lgG4, apoyan el
Un estudio francés reciente reveló que el páncreas dividido es tan diagnóstico. La falta de una muestra citológica puede llevar a un
prevalente entre los pacientes con pancreatitis crónica idiopática procedimiento innecesario de resección; un componente inflamatorio
como en los testigos sanos (7%) y muestra un aumento mínimo en no tratado puede causar esclerosis de las vías biliares extrahepáti-
los pacientes con mutaciones PRSS1 y SPINK1. Sin embargo, se cas o intrahepáticas, con insuficiencia hepática final. 125
acompaña de mutaciones CFTR en 47% de los pacientes, lo que
sugiere que la presencia del páncreas dividido junto con mutacio- Pancreatitis tropical (nutricional)
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nes incrementa la susceptibilidad a la pancreatitis. La pancreatitis crónica es muy frecuente en adolescentes y adultos

jóvenes de Indonesia, sur de la India y África tropical. Se presenta
Pancreatitis inflamatoria crónica con dolor abdominal en la adolescencia seguido del desarrollo de
Este tipo se caracteriza por fibrosis difusa y pérdida de elementos una forma frágil de diabetes pancreatógena. Se observan calcifica-
acinares con una infiltración predominante de células mononuclea- ciones parenquimatosas e intraductales y los cálculos del conducto
res en la totalidad de la glándula. pancreático pueden ser muy grandes. Muchos de los sujetos pare-
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Una variante de la pancreatitis crónica es una enfermedad no cen desnutridos, algunos presentan emaciación extrema y puede
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obstructiva con infiltración difusa acompañada de fibrosis, infiltrado observarse una coloración cianótica característica en los labios.
de células mononucleares (linfocitos, células plasmáticas o eosinófi- Además de la desnutrición proteínica y calórica, también suelen
los) y títulos altos de uno o más autoanticuerpos. Este tipo, referida contribuir a esta enfermedad productos tóxicos de algunos alimen-
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como pancreatitis autoinmune (AIP) se relaciona con diversas enfer- tos locales. Debido a la concentración geográfica de esta forma de
medades de etiología autoinmunitaria sospechada o comprobada, inicio temprano de la pancreatitis crónica, se le ha llamado “pan-
como síndrome de Sjögren, artritis reumatoide y diabetes mellitus creatitis tropical”, aunque todavía se desconoce la causa exacta.
tipo 1. La AIP se clasifica en tipo I, acompañada de disfunción sisté- Desde el punto de vista clínico, la presentación de la pancrea-
mica u orgánica múltiple o tipo II, limitada al páncreas. titis tropical es muy similar a la de la forma hereditaria y no es raro
Es frecuente la estenosis compresiva de la porción intrapan- un patrón familiar entre los casos. Se han documentado mutaciones
creática del conducto colédoco, junto con síntomas de ictericia SPINK1 en 20 a 55% de los pacientes con pancreatitis tropical,
obstructiva. También hay niveles altos de globulina β sérica o también hay reportes de mutaciones CFTR. 90,91 La evolución de

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