Page 29 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1368 litostatina y otras proteínas pancreáticas. El gen de PSP/proteína
filamentosa pancreática/reg/litostatina codifica un producto de 166
aminoácidos que sufre una modificación después de la traducción,
a las isoformas que se encuentran en el jugo pancreático. La
proteína se expresa en todos los roedores y mamíferos, en pán-
creas y tejido cerebral, en donde se encuentra en concentraciones
en particular altas en neuronas piramidales en la enfermedad de
Alzheimer y el síndrome de Down. Se encuentra asimismo en los
túbulos renales, un hecho que es consistente con su acción bioló-
gica preventiva de la precipitación del carbonato de calcio.
En condiciones normales, el jugo pancreático posee iones
de calcio y bicarbonato en una concentración elevada y el producto de
la solubilidad de carbonato de calcio está excedido en grado con-
siderable. Es posible observar microcristales de este último en el
jugo pancreático normal, pero son asintomáticos desde el punto de
Figura 33-23. Imagen histológica de la pancreatitis crónica grave. vista clínico. La litostatina es un inhibidor potente de la formación
parTe ii
Aspecto histológico microscópico a gran aumento (40×) de la pancreati- de cristales de carbonato de calcio a una concentración de sólo 0.1
tis crónica avanzada que muestra zonas extensas de fibrosis y pérdida de μmol/L. Sin embargo, las concentraciones de litostatina en jugo
tejido acinar, con preservación de tejido de los islotes en áreas dispersas. pancreático normal son de 20 a 25 μmol/L, de tal manera que en el
(Cortesía de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.) páncreas normal se encuentra una supresión constante de la forma-
ción de cristales de carbonato de calcio.
Los procesos citoplásmicos extendidos de las células pan- En alcohólicos y pacientes con pancreatitis alcohólica crónica
creáticas estrelladas (PSC) circundan a los ácinos, pero parecen están inhibidas de forma notable la expresión y secreción de litos-
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inactivos en una glándula normal, en la que contienen vacuolas tatina (fig. 33-24). Además, los valores elevados de litostatina
de lípidos y proteínas citoesqueléticas. En respuesta a una lesión precipitada en el líquido del conducto en pacientes con pancreatitis
pancreática se activan y proliferan las PSC (como ocurre con las crónica sugieren que es posible reducir más la disponibilidad de la
células estrelladas del hígado), pierden sus vesículas lipídicas y se proteína por acción del incremento de proteasas y otras proteínas
transforman en células parecidas a miofibroblastos. Estas células que se encuentran en el líquido del conducto de pacientes alcohó-
responden a factores proliferativos, como el factor de transforma- licos. Las concentraciones mayores de proteínas del jugo pancreá-
ConsideraCiones espeCífiCas
ción de crecimiento beta, factor de crecimiento derivado de pla- tico en varones alcohólicos son reversibles con la abstinencia de
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quetas y citocinas proinflamatorias y sintetizan y secretan colágeno alcohol, de tal manera que, si se interviene a tiempo, es posible
tipos I y III y fibronectina. Estudios indican que los metabolitos de restablecer la disponibilidad y efectividad de la litostatina en enfer-
la vitamina A, en forma similar a los que se encuentran en PSC en mos con enfermedad en etapa temprana. No obstante, la formación
estado de latencia, pueden inhibir la producción de colágeno de de cálculos calcificados representa una etapa avanzada del padeci-
PSC cultivadas y activadas. Esto da lugar a la posibilidad de que miento, que puede favorecer además lesiones o síntomas por daño
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una intervención temprana interrumpa o prevenga la fibrosis mecánico del epitelio del conducto u obstrucción de la red ductular.
que resulta de la activación constante de PSC. Deformación del conducto. Aunque la enfermedad litiásica cal-
En la figura 33-19 se resume la secuencia patógena total que cificada es un indicador de una etapa avanzada de la enfermedad,
propusieron Schneider y Whitcomb; según esta teoría, el alco- las calcificaciones parenquimatosas y ductulares no siempre se
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hol induce pancreatitis aguda y la exposición constante favorece el correlacionan con los síntomas. Es común identificar cálculos que
desarrollo de fibrosis crónica. En la pancreatitis aguda están acti- obstruyen conductos principales y se piensa que son una indica-
vadas las células estrelladas que rodean a los ácinos, pero pueden ción para extracción endoscópica o quirúrgica. El efecto de válvula
inactivarse por acción de citocinas antiinflamatorias y, cuando no de un cálculo en un sistema secretor produce episodios inevitables
existe una lesión adicional, volver a un estado de latencia. Un área
importante de la investigación actual es la función de los macrófa-
gos proinflamatorios, citocinas y células estrelladas en modelos de 30
pancreatitis aguda y crónica.
Formación de cálculos. Los cálculos pancreáticos se componen
en buena medida de cristales de carbonato de calcio atrapados en
una matriz de material fibrilar y otros elementos. El centro fibri- 20
lar de la mayor parte de los cálculos no contiene calcio sino una
mezcla de otros metales. Esto sugiere que los cálculos se forman a
partir de un precipitado proteínico inicial no calcificado, que sirve g de litostatina/mg de proteínas totales
como foco para la precipitación de carbonato de calcio en capas. Se
encuentra la misma proteína de peso molecular bajo en cálculos y 10
tapones proteínicos y que se denominó de forma inicial proteína de
cálculos pancreáticos (PSP, pancreatic stone protein). Se encontró
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que la PSP es un inhibidor potente del crecimiento de cristales de
carbonato de calcio y más adelante se cambió su nombre a litosta-
tina. De manera independiente, una proteína fibrilar de 15 kDa 0
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aislada del páncreas se denominó proteína filamentosa pancreática CCP Alc. OPD Testigos
y se demostró que es homóloga de la litostatina. Por último, se aisló
un producto proteínico del gen reg, llamado así porque se expresa Figura 33-24. Concentraciones de litostatina en pacientes con pancrea-
junto con islotes en regeneración en modelos de lesión pancreá- titis calcificada crónica (CCP), enfermos con abuso de alcohol (Alc.),
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tica y se nombró proteína reg. Asimismo, se reconoció que es personas con otra enfermedad pancreática (OPD) y testigos. (Reprodu-
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homóloga de la litostatina. No se halló homología total entre la cida con autorización de Wiley-Blackwell, de Goggin et al. )
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