Page 32 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

Presentación, evolución y complicaciones 1371
Signos y síntomas de presentación. El síntoma más común de
pancreatitis crónica es el dolor. Por lo regular se localiza a mitad del
epigastrio, pero puede incluir los cuadrantes superiores izquierdo
o derecho del abdomen. En ocasiones se percibe en el mesogas-
trio aunque muchas veces se describe como penetrante hacia la
espalda (fig. 33-30). De manera característica, el dolor es constante
y terebrante, pero no de tipo cólico. Persiste durante horas o días y
puede tornarse crónico con exacerbaciones por la alimentación o el
consumo de alcohol. Los alcohólicos crónicos describen un dolor
fijo y constante, que se alivia en forma transitoria con el consumo
de alcohol, seguido de una recurrencia más intensa horas más tarde.
Es común que los pacientes con dolor pancreático crónico caPÍTULO 33
flexionen su abdomen y se sienten o acuesten con las caderas fle-
xionadas o de lado en posición fetal. A diferencia del dolor por
un cálculo ureteral o un cólico biliar, con el dolor pancreático el
sujeto permanece inmóvil. El dolor puede acompañarse de náuseas
o vómitos, pero el síntoma habitual es la anorexia.
El dolor por pancreatitis crónica suele atribuirse a tres causas Páncreas
Figura 33-28. Imagen por resonancia magnética con reforzamiento posibles. La hipertensión ductal, secundaria a estenosis o cálculos,
T2 coronal con evidencia de pancreatitis crónica: dilatación del con- puede predisponer al dolor, el cual se inicia o exacerba al comer.
ducto pancreático y deformación en mazo de los conductos colaterales. El dolor crónico sin exacerbación se relaciona muchas veces con
(Reproducida con autorización de Mellena Bridges, MD, Mayo Clinic una enfermedad del parénquima o inflamación retroperitoneal
Jacksonville, Department of Radiology.) con afectación neural persistente. Las exacerbaciones agudas del
dolor en pacientes con dolor crónico pueden deberse a elevaciones
agudas de la presión del conducto o episodios recurrentes de infla-
de endoprótesis para aliviar obstrucciones o drenar un seudoquiste mación aguda en casos de lesión crónica del parénquima. Nealon y
(fig. 33-29). Por desgracia, la ERCP también conlleva el riesgo de la Matin señalaron que estos diversos síndromes dolorosos predicen
pancreatitis inducida por el procedimiento, algo que ocurre en 5% la respuesta a varios procedimientos quirúrgicos. El dolor vincu-
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de los pacientes. 31,145 Los enfermos con mayor riesgo incluyen quie- lado con hipertensión ductal se alivia de modo más fácil con des-
nes presentan disfunción del esfínter de Oddi y los individuos con compresión del conducto pancreático, endoprótesis endoscópicas o
un antecedente de pancreatitis posterior a la ERCP. Esta anormali- descompresión quirúrgica.
dad aparece después de intervenciones que requieren manipulación El alivio quirúrgico del dolor causado por pancreatopatía obs-
prolongada, pero también se presenta luego de procedimientos sin tructiva depende del grado de fibrosis subyacente más que de la
complicaciones. Se han observado casos de pancreatitis grave y presencia de obstrucción ductal per se, según un estudio reciente en
muertes después de la ERCP. Este método debe reservarse para Johns Hopkins realizado por Cooper et al. Cerca de 35 pacientes
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individuos en quienes no es claro el diagnóstico, a pesar del uso con dolor crónico acompañado de evidencia de obstrucción ductal
de otros métodos de imagen o en los que está indicada de manera
específica una maniobra diagnóstica o terapéutica. fueron tratados con resección local de la cabeza pancreática y pan-
creaticoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ, local resection-lon-
gitudinal pancreatico-jejunostomy) o procedimiento de Frey y el
grado de resolución del dolor después de la operación se comparó
con el grado de fibrosis parenquimatosa subyacente. Después de
un seguimiento promedio de 22 meses, los pacientes con fibrosis

Figura 33-29. Colocación de endoprótesis en el conducto pancreático.
Se instala durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Figura 33-30. Localización del dolor en la pancreatitis crónica.
una endoprótesis en el conducto pancreático proximal para resolver (Reproducida con autorización de Murayama KM, Jochl RJ. Chronic
la obstrucción y reducir los síntomas de dolor. Las endoprótesis en el pancreatitis, en Greenfield LJ et al [eds]: Surgery, Scientific Principles
conducto pancreático se dejan implantadas sólo un tiempo limitado and Practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
para evitar la inflamación adicional. 2001, p 969.)

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