Page 30 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

de obstrucción ductal que suelen acompañarse de dolor. No obs- del operador. Sin embargo, a menudo es factible discernir bien 1369
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tante, algunos individuos con obstrucción ductal completa tienen el contorno, la textura y el patrón de conductos y es un método
periodos prolongados sin dolor. Se ha comprobado la presencia seguro para nuevos exámenes periódicos con el fin de determinar
de hipertensión ductular en enfermos con estenosis proximal del la eficacia terapéutica.
conducto pancreático principal y la distensión ductular prolongada La EUS tuvo un efecto notorio en la valoración y el trata-
después de administrar secretina se considera signo de obstrucción miento de pacientes con pancreatitis crónica. Aunque depende
del conducto. Aunque la enfermedad litiásica y el crecimiento más del operador y se dispone menos de este estudio que de la
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del conducto se presentan juntos como etapas tardías de la pancrea- ecografía transabdominal, la EUS no sólo proporciona la posibi-
titis crónica, aún se discute si son acontecimientos concomitantes lidad de obtener imágenes, sino que también añade la capacidad
independientes o relacionados desde el punto de vista etiológico. de recoger muestras citológicas y químicas de tejido y líquido
aspirado con vigilancia de ordenación lineal (fig. 33-26). Las
Radiología. Las imágenes radiológicas de la pancreatitis crónica imágenes de EUS que se obtienen a través de un transductor de
ayudan en cuatro áreas: a) diagnóstico, b) valoración de la gravedad alta frecuencia (7.5 a 12.5 mHz) pueden valorar alteraciones suti-
de la enfermedad, c) detección de complicaciones y d) elección de les en estructuras de 2 a 3 mm dentro del páncreas y reconocer caPÍTULO 33
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5 las opciones terapéuticas. Con el advenimiento de las técni- neoplasias de lento crecimiento en casos de inflamación crónica.
Con la EUS es factible identificar lesiones intraductales peque-
cas de imágenes con cortes transversales, como la tomografía
computarizada (CT) y la imagen de resonancia magnética (MRI), ñas, moco intraductal, lesiones quísticas y anomalías ductulares
se distinguen con facilidad el contorno, contenido, patrón ductal, sutiles (cuadro 33-13). Esto permite reservar la ERCP para los
calcificaciones, cálculos y enfermedad quística del páncreas. Con individuos que requieren maniobras terapéuticas o valoración de
frecuencia se utiliza la ecografía transabdominal como un método problemas más complejos. La EUS es comparable a la ERCP en Páncreas
de selección en personas con síntomas o traumatismos del abdomen; la detección de alteraciones avanzadas en la pancreatitis crónica
la incorporación de la ecografía endoscópica (EUS) y laparoscópica y puede ser más sensible que esta última en el reconocimiento de
ha aportado imágenes de resolución más alta capaces de detectar la enfermedad leve. 144
anomalías muy pequeñas (< 1 cm) en el páncreas. En la actualidad El estudio de CT modificó el diagnóstico de la enfermedad
se utiliza con frecuencia la ecografía endoscópica como un paso pre- pancreática más que cualquier otro método. Desde la introducción
liminar en la valoración de pacientes con enfermedad pancreática y de técnicas para generación de imágenes transversales y con el
cada vez se emplea más la colangiopancreatografía por resonancia advenimiento del estudio de CT helicoidal más rápido y la angio-
magnética (MRCP) para seleccionar a personas elegibles para el grafía con CT es posible observar con gran claridad la naturaleza,
método imagenológico que implica más penetración corporal: colan- extensión, localización y relaciones acerca de estructuras y lesiones
giopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). En la atención pancreáticas. Pueden identificarse dilatación del conducto, enfer-
del sujeto es importante asignar la etapa de la enfermedad y suele medad litiásica, alteraciones quísticas, fenómenos inflamatorios y
utilizarse una combinación de métodos de imagen (cuadro 33-12). anomalías con una resolución de 3 a 4 mm (fig. 33-27). La CT
Con frecuencia se usa la ecografía como método de imagen tiene una tasa de resultados negativos falsos < 10% para pancreatitis
inicial en personas con síntomas abdominales y en la pancreatitis crónica, pero es posible que la enfermedad temprana o crónica leve
crónica se observan alteraciones consistentes con dilatación del no se detecte en imágenes de CT. Las primeras alteraciones son
conducto pancreático, defectos intraductales de llenado, alteracio- dilatación de conductos secundarios y cambios heterogéneos del
nes quísticas y una textura heterogénea (fig. 33-25). La sensibili- parénquima que se delinean mediante EUS y ERCP. Otro incon-
dad de la ecografía transabdominal varía de 48 a 96% y depende veniente del estudio de CT es una menor sensibilidad para detectar

Cuadro 33-12
Clasificación de Cambridge para la morfología pancreática en la pancreatitis crónica
ClASIFICACIÓN HAllAzGoS EN lA ERCP HAllAzGoS EN CT Y uS

Normal No hay SBD anormal Glándula de tamaño y forma normales, parénquima
homogéneo
Dudosa MPD normal Uno de los siguientes: < 3 SBD anormales; MPD de
2-4 mm; glándula crecida < 2 veces el tamaño
normal; parénquima heterogéneo
Leve MPD normal Dos o más de los siguientes: < 3 SBD anormales;
MPD de 2-4 mm; crecimiento ligero de la
glándula; parénquima heterogéneo
Moderada Cambios en el MPD Quistes pequeños < 10 mm; irregularidad del MPD
Cambios en el SBD Pancreatitis aguda focal, aumento de ecogenicidad
de las paredes del MPD; irregularidad del contorno
de la glándula
Grave Cualquiera de los cambios anteriores junto con uno o —
más de los siguientes: quistes < 10 mm, defectos intraductales
de llenado, cálculos, obstrucción o estrechez del MPD,
irregularidad grave del MPD, invasión a órganos contiguos
CT, tomografía computarizada; ERCP, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; MPD, conducto pancreático principal; SBD, conducto ramificado
lateral; US, ecografía.
Fuente: reproducido con autorización de Wiley-Blackwell, de Freeney. 142

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