Page 33 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1372 80 60
% de alivio de los síntomas 75 Excreción fecal de grasa (g/día) 40

70

20
65

60 7
MIF INF SEF
0 10 25 50 75
Figura 33-31. El alivio del dolor de la pancreatitis crónica tratada Producción normal de lipasa (%)
con el procedimiento de Frey se correlaciona con el grado de fibrosis
parTe ii
subyacente. El porcentaje de pacientes con alivio del dolor con fibro- Figura 33-32. Relación de la producción de lipasa con la malabsor-
sis leve o mínima (MIF, n = 13), fibrosis intermedia (INF, n = 7) y ción de grasas. Se registra un exceso de grasa fecal cuando disminuye
fibrosis grave o extensa (SEF, n = 14). P < 0.05 para MIF vs SEF por la producción de lipasa pancreática por debajo de 10% de los valores
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análisis de χ . (Tomada de Cooper M et al: Extent of pancreatic fibro- de secreción normales. (Reproducida con autorización de DiMagno
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sis as a determinant of symptom resolution after the Frey procedure: et al. )
A clinico-pathologic analysis. J Gastrointest Surg. 2013;17:682. Con
autorización de Springer Science + Business Media.)

mayor del 80% tuvieron un 100% de alivio del dolor, mientras que cia (pero no acuosas), que pueden tener color pálido y flotar en la
sólo 60% de los pacientes con menos del 10% de fibrosis experi- superficie del agua del retrete. Con frecuencia, los enfermos refie-
mentó alivio sustancial o completo del dolor (fig. 33-31). Estos ren un aspecto grasoso u oleoso de las heces o pueden mencionar
hallazgos sugieren que la fibrosis mínima o “pancreatitis crónica un “lustre aceitoso” en la superficie del agua. En la esteatorrea
con cambios mínimos” puede causar dolor crónico por fenóme- grave hay a menudo heces oleosas, de color anaranjado. A medida
ConsideraCiones espeCífiCas
nos inflamatorios extrapancreáticos o “peripancreáticos” que no se que aumenta la deficiencia exocrina, los síntomas de esteatorrea se
aminoran con la descompresión. acompañan de pérdida de peso. Es posible que los pacientes pre-
El dolor de la pancreatitis crónica puede disminuir o desapa- senten buen apetito, a pesar de la pérdida de peso o disminución del
recer por completo durante años a medida que aparecen los sínto- consumo de alimentos a causa de dolor abdominal.
mas de deficiencia exocrina y endocrina. Esto se conoce como En la pancreatitis crónica sintomática grave son posibles la
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agotamiento pancreático y se correlaciona con la progresión de la anorexia o las náuseas con dolor del abdomen. La combinación de
enfermedad de una etapa leve o moderada a la destrucción grave menor consumo de alimentos y malabsorción de nutrimentos
del páncreas. Aunque esta evolución de enfermedad dolorosa a no da lugar a la pérdida crónica de peso. Como resultado, muchos
dolorosa a veces se usa como justificación para evitar la interven- sujetos con pancreatitis crónica grave tienen un peso corporal
ción en la pancreatitis crónica dolorosa, las estrategias terapéuticas menor del ideal.
no intervencionistas para la pancreatitis crónica se acompañan del La deficiencia de lipasa tiende a manifestarse antes que la

desarrollo de adicción a narcóticos, incapacidad para trabajar y de tripsina, de tal manera que es posible que el primer signo
secuelas de la enfermedad crónica. funcional de la insuficiencia pancreática sea la presencia de estea-
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Aunque se asume que la causa del dolor en la pancreatitis torrea. A medida que se deteriora la función exocrina del pán-
obstructiva crónica es la elevación de la presión ductal y en conse- creas, se reduce la secreción de bicarbonato al duodeno, lo que
cuencia de la presión del parénquima, se cree asimismo que contri- propicia acidificación duodenal y deterioro de la absorción de
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buyen al dolor la inflamación crónica y el desarrollo de daño neural nutrimentos. Sin embargo, a menudo la insuficiencia exocrina
real en la glándula enferma. La inflamación crónica tiene como pancreática es asintomática, la función exocrina de la glándula es
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resultado la infiltración del tejido por macrófagos, que secretan difícil de medir, por lo que el diagnóstico de pancreatitis crónica
prostaglandinas y otras sustancias nociceptivas que causan estimu- es suficiente para justificar una prueba terapéutica con la adminis-
lación crónica de fibras neurales aferentes. El daño inflamatorio tración de complementos de enzimas pancreáticas. Cada comida
de las capas perineurales que rodean a los nervios pancreáticos no debe ir seguida por 90 000 unidades de lipasa (de la United States
mielinizados y una infiltración focal de células inflamatorias alre- Pharmacopeia) y se vigila el estado metabólico y sintomático de
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dedor de los nervios sugieren que las fibras neurales son un blanco los pacientes.
de la respuesta celular a la inflamación en el páncreas. 150 Diabetes pancreatógena. Los islotes comprenden sólo 2%
Por lo tanto, el alivio del dolor se basa en los siguientes tres de la masa del páncreas, pero se conservan de forma preferente
métodos: a) reducir la secreción o descomprimir el compartimiento cuando hay inflamación pancreática. En la pancreatitis crónica
secretor o ambas cosas; b) extirpar el foco de alteración inflamato- es mayor la pérdida de tejido acinar y su reemplazo por fibrosis
ria crónica, o c) interrumpir la transmisión de impulsos neurales que la pérdida de tejido de los islotes, aunque de manera carac-
aferentes mediante procedimientos de ablación neural. Un ensayo de terística estos últimos son más pequeños de lo normal y pueden
tratamiento antisecretor o drenaje endoscópico del conducto puede desprenderse de su red vascular circundante por la fibrosis. Con la
permitir la selección de los pacientes con probable beneficio, en destrucción progresiva de la glándula se desarrolla insuficiencia
especial con un procedimiento de descompresión. endocrina. Al principio se observa diabetes franca en 20% de los
Malabsorción y pérdida de peso. Cuando desciende la capaci- individuos con pancreatitis crónica y es posible detectar intole-
dad exocrina del páncreas por debajo de 10% respecto de lo normal rancia a los carbohidratos hasta en 70% de los enfermos. En un
se presentan diarrea y esteatorrea (fig. 33-32). Los individuos estudio de 500 pacientes con pancreatitis crónica de predominio
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tienen heces voluminosas de mal olor y disminuidas de consisten- alcohólico se presentó diabetes en 83% dentro del transcurso de

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