Page 34 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

T3cDM Fibrosis quística 1373
8% 4% Resección pancreática
Hemocromatosis 3%
T1DM 8%
12%
Neoplasia
pancreática
9%
Figura 33-33. Distribución de los tipos de T2DM Pancreatitis crónica
diabetes (A) y causas de la diabetes tipo 3c 80% 76%
(pancreatógena) (B) con base en estudios de
1 922 pacientes diabéticos referidos a un cen-
tro médico académico, según reporte de Hardt
et al. (Reproducida con autorización de Cui A Distribución de diabetes mellitus de tipos 1, 2 y 3c B Distribución de causas de diabetes mellitus 3c caPÍTULO 33
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YF and Andersen DK. Copyright Elsevier.)
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25 años tras el inicio clínico de pancreatitis crónica y más de la Cuadro 33-14
mitad de los enfermos diabéticos requirió tratamiento con insu-
lina. En la diabetes pancreatógena son relativamente raras la Pruebas para pancreatitis crónica Páncreas
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cetoacidosis y la nefropatía diabética (cuadro 33-3), pero la reti- I. Medición de productos pancreáticos en sangre
nopatía y la neuropatía poseen una frecuencia similar respecto de
la diabetes tipo 1 y 2. 156 A. Enzimas
La diabetes pancreatógena es más frecuente en casos de pan- B. Polipéptido pancreático
creatitis crónica y a menudo se observa después de la resección II. Medición de la secreción pancreática exocrina
quirúrgica por enfermedad benigna o maligna 157,158 (fig. 33-33). La A. Mediciones directas
pancreatectomía distal y el procedimiento de Whipple se acompa-
ñan de una incidencia más alta de diabetes que los procedimientos 1. Enzimas
para drenaje y muchas veces empeora la gravedad de la diabetes 2. Bicarbonato
después de la pancreatectomía subtotal o total. La diabetes pan- B. Medición indirecta
creatógena o tipo 3c (T3cDM) se observa en la fibrosis quística,
en presencia de cáncer pancreático y en casos de hemocromatosis 1. Prueba de bentiromida
grave. 2. Prueba de Schilling
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La causa y fisiopatología de la diabetes pancreatógena o tipo 3. Concentración de grasa fecal, quimotripsina o elastasa
III son diferentes en comparación con la diabetes insulinodepen- 4. Absorción de [ C]-oleína
14
diente (tipo 1) o no insulinodependiente (tipo 2). En la diabetes
pancreatógena por pérdida de tejido pancreático funcional, por III. Técnicas de imagen
enfermedad o extirpación quirúrgica, hay una deficiencia global A. Radiografía simple del abdomen
de las tres hormonas glucorreguladoras de las células de los islo- B. Ecografía
tes: insulina, glucagón y polipéptido pancreático (PP). Además, se
observa una combinación paradójica de incremento de la sensibili- C. Tomografía computarizada
dad periférica a la insulina y disminución de la sensibilidad hepá- D. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
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tica a esta última. Como resultado, suele ser difícil el tratamiento E. Colangiopancreatografía por resonancia magnética
con insulina; los pacientes presentan hiperglucemia cuando no es
suficiente la administración de insulina (por la falta de supresión F. Ecografía endoscópica
de la producción de glucosa hepática) o hipoglucemia si la admi-
nistración de insulina es apenas excesiva (por incremento de la sen-
sibilidad periférica a la insulina y por deficiencia de la secreción bas sanguíneas es muy sensible y bastante específica en la pancrea-
pancreática de glucagón para contrarrestar la hipoglucemia). Esta titis aguda, pero rara vez es útil en el diagnóstico de la pancreatitis
forma de diabetes se conoce como frágil y requiere una atención crónica. El producto pancreático endocrino que se correlaciona de
especial. modo más estrecho con pancreatitis crónica es la respuesta de PP a
La deficiencia de PP se correlaciona con la gravedad de la una comida de prueba (fig. 33-34). La pancreatitis crónica grave se
pancreatitis crónica y la administración de PP revierte las altera- acompaña de ausencia o amortiguación de la respuesta de PP a la
ciones en la acción hepática de la insulina en pacientes con pan- alimentación, pero tal y como se observa en muchas otras pruebas,
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creatitis crónica deficiente en PP. Además, un estudio reciente una respuesta de PP normal no descarta la presencia de enfermedad
en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 3c tratados con bomba de temprana. 14
insulina reveló que la adición de una infusión subcutánea continua La cuantificación de la secreción pancreática exocrina
de PP reduce la cantidad de insulina necesaria para el control de la requiere aspirar jugo pancreático del duodeno después de una esti-
glucemia. Esto sugiere que el tratamiento de la diabetes pancrea- mulación con nutrimentos (comida de prueba de Lundh) u hormo-
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tógena puede mejorar con el uso de un análogo de PP o un agonista nas (colecistocinina [CCK] o secretina). 163,164 Se ha propuesto la
del receptor para PP adecuados para uso clínico. aspiración directa del jugo pancreático mediante canulación endos-
cópica del conducto, pero no está exenta de riesgo, es incómoda
Estudios de laboratorio. El diagnóstico de la pancreatitis cró- para el paciente y no es más sensible que los métodos de intubación
nica depende del cuadro clínico, un número limitado de mediciones luminal. 165
indirectas que se correlacionan con la función pancreática y estu- Las pruebas indirectas de la función exocrina pancreática se
dios de imagen seleccionados (cuadro 33-14). La medición directa basan en la medición de metabolitos de compuestos que alteran
de las enzimas pancreáticas (p. ej., lipasa y amilasa) mediante prue- (“digieren”) los productos pancreáticos exocrinos y que pueden

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