Page 35 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1374 180 NL Cuadro 33-15
160 CP Clasificación de Cambridge para la pancreatitis crónica
Polipéptido pancreático IR (pmol/L) 120 GRADo CoNDuCTo PANCREÁTICo RAmAS lATERAlES
140
mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
100
PRINCIPAl
80
Normal
Normal
Normal
60
40
Normal
Leve
≥ 3 anormales
20 Sugestivo Normal < 3 anormales
Moderado Anormal > 3 anormales
0
–40 0 40 80 120 160 200 Grave Anormal y cuando menos uno
Tiempo (min) de los siguientes: cavidad
grande, obstrucción ductal
parTe ii
Figura 33-34. Respuesta del polipéptido pancreático (PP) a una dilatación o irregularidad
comida de prueba. Se muestran las respuestas del PP inmunorreactivo del conducto, defectos de
(IR-PP) en testigos (NL, n = 6) y pacientes con pancreatitis crónica
(CP) grave acompañada de deficiencia de PP (CP, n = 5). Se administró llenado intraductal
una comida de prueba al minuto cero. Se muestran las medias ± error Fuente: reproducido con autorización de Axon ATR et al: Pancreatography
estándar de la media. (Reproducida con autorización de Brunicardi et in chronic pancreatitis: international definitions. Gut 25:1107, 1984. Con
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al. Copyright 1996 The Endocrine Society.) permiso de BMJ Publishing Group.
cuantificarse mediante valoraciones séricas o urinarias. Una prueba como estudio de selección para guiar el tratamiento intervencio-
indirecta que se utiliza con regularidad es la de bentiromida; se nista u otras modalidades diagnósticas. En fecha reciente se uti-
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administra al paciente ácido p-aminobenzoico-N-benzoílo-l-tiro- liza con más frecuencia la EUS para el diagnóstico de enfermedad
silo y se mide la excreción urinaria del metabolito proteolítico, el pancreática y tiene la ventaja de brindar imágenes de una resolu-
ácido paraaminobenzoico (PABA). Aunque la sensibilidad de ción muy alta del parénquima pancreático, los sistemas ductales
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ConsideraCiones espeCífiCas
la prueba es de hasta 100% en pacientes con pancreatitis crónica principal y secundario, lesiones quísticas y anomalías calcificadas.
grave, sólo identifica 40 a 50% de los pacientes con enfermedad Sin embargo, los datos de la EUS pueden ser no concluyentes en
leve. Más aún, está reducida la excreción de PABA en personas con la pancreatitis leve o “con cambios mínimos”, todavía se trabaja en
otras enfermedades digestivas, hepáticas y renales. desarrollar mejores criterios para el diagnóstico basado en EUS.
A menudo se recurre también a la cuantificación de grasa en Más importante aún es que la EUS resulta muy segura para descar-
las heces como una medida de la secreción pancreática de lipasa, tar un carcinoma pancreático cuando los hallazgos en este estudio
sea por medición directa de las concentraciones totales de grasa son normales o dudosos. 173
fecal cuando el sujeto consume una dieta con un contenido cono- Pronóstico y evolución. El pronóstico de los individuos con pan-
cido de grasa o por la valoración de CO espirado después de creatitis crónica depende de la causa de la enfermedad, el desa-
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consumir [ C]trioleína o [ C]-oleína. Esta denominada prueba rrollo de complicaciones, la edad y el estado socioeconómico. La
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del aliento de trioleína es menos molesta que los métodos de intu- influencia del tratamiento es menos obvia en estudios a largo plazo,
bación y evita la necesidad de reunir y analizar heces, pero también aunque la ausencia general de estudios clínicos prospectivos y con
se acompaña de una tasa elevada de cifras falsas negativas. 167 asignación al azar impide valorar con claridad si los tratamientos
Se han propuesto las concentraciones fecales de quimotrip- específicos modifican la perspectiva a largo plazo de los pacientes
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sina y elastasa como una prueba más sencilla y menos costosa con la enfermedad.
de la función exocrina y se correlacionan bien con la pérdida de la Varios estudios han demostrado que aunque casi en la mitad
función pancreática. Sin embargo, al igual que otros métodos de de los enfermos disminuyen los síntomas de dolor con el tiempo,
estudio, estas pruebas pierden su sensibilidad en personas con pan- esta declinación se acompaña asimismo de una progresión de la
creatitis crónica leve a moderada y pueden ser más sensibles para insuficiencia exocrina y endocrina. En general, la posibilidad de
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otras causas de disfunción pancreática, incluida la fibrosis quística. alivio final del dolor depende de la etapa de la enfermedad al
Ya se difundió el uso de la cuantificación de elastasa C1 fecal y momento del diagnóstico y la persistencia del consumo de eta-
las cifras mayores de 200 μg/g se consideran normales, mientras nol en personas con pancreatitis alcohólica crónica. Miyake et al.
que los resultados menores de 100 μg/g indican insuficiencia pan- encontraron que era factible aliviar el dolor en 60% de los pacientes
creática exocrina. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad alcohólicos que suspendían con éxito su consumo, pero sólo en
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de las mediciones de elastasa C1 fecal son insuficientes para el 26% de quienes no lo hacían. 175
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diagnóstico definitivo de la insuficiencia pancreática exocrina. La supervivencia a largo plazo de la pancreatitis crónica es
Las imágenes radiológicas se convirtieron en el método prin- menor que la de enfermos sin esta enfermedad. En un estudio mul-
cipal para el diagnóstico de la pancreatitis crónica, con la codi- ticéntrico internacional > 2 000 pacientes, Lowenfels et al. encon-
ficación de sistemas de clasificación que se correlacionan con la traron que las tasas de supervivencia a 10 y 20 años en individuos
enfermedad comprobada. La ERCP es el estudio radiológico más con pancreatitis crónica eran de 70 y 45%, respectivamente, compa-
sensible para el diagnóstico de esta anormalidad, con hallazgos radas con 93 y 65% en personas sin pancreatitis. Se halló que el
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específicos que se correlacionan en buena medida con el grado o riesgo de mortalidad era 1.6 veces mayor en pacientes que seguían
etapa de la enfermedad crónica (cuadro 33-15). El estudio de abusando del alcohol, en comparación con quienes abandonaron
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CT es sensible para el diagnóstico de pancreatitis crónica si exis- el consumo. La continuación del abuso tiene un efecto similar en
ten calcificación, dilatación del conducto o enfermedad quística, la respuesta al tratamiento quirúrgico (fig. 33-35) y da lugar a un
pero no es preciso en ausencia de estas alteraciones. La CT es útil aumento del doble de la mortalidad en un periodo de 10 a 14 años. 176

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