Page 38 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

estudio de CT y falta de comprobación de su adherencia verdadera 1377
a una porción adyacente del estómago antes de intentar el drenaje
interno transgástrico.
Cuando se sospecha una infección, debe aspirarse el seudo- A
quiste (no drenarse) mediante aguja fina guiada con CT o ecografía
y examinarse el contenido en busca de microorganismos mediante
tinción de Gram y cultivo. Si existe una infección y el contenido
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semeja pus, se aplica drenaje externo con técnicas quirúrgicas o
percutáneas. Estómago
Si no se resuelve el seudoquiste con el tratamiento conser- Gastros-
copio
vador y persisten los síntomas, se prefiere el drenaje interno al
externo para evitar la complicación de una fístula pancreatocutá-
nea. Hasta en 80% de los casos, los seudoquistes se comunican Aguja para
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con el sistema ductal pancreático, de tal manera que el drenaje aspiración caPÍTULO 33
externo crea una vía para el escape del conducto pancreático hacia
el sitio de salida del catéter y a través de él. Puede instalarse drenaje
interno con métodos basados en catéteres percutáneos (punción Seudoquiste
transgástrica y colocación de una endoprótesis para formar una
cistogastrostomía), métodos endoscópicos (punción transgástrica
o transduodenal y colocación de múltiples endoprótesis, con o sin Páncreas Páncreas
un catéter para irrigación nasoquística) o métodos quirúrgicos (una
cistoenterostomía verdadera, biopsia de la pared del quiste y eva- Duodeno
cuación de todos los desechos y contenido). Las opciones quirúr-
gicas incluyen cistogastrostomía (fig. 33-39), cistoyeyunostomía
en Y de Roux o cistoduodenostomía. La cistoyeyunostomía es el
método más versátil y puede aplicarse a seudoquistes que penetran
en el mesocolon transverso, las escotaduras paracólicas o la trans- B
cavidad de los epiplones. Puede practicarse una cistogastrostomía Hígado
por vía endoscópica (fig. 33-40) o laparoscópica o bien con un
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método laparoscópico y endoscópico combinado. 189 Seudoquiste
Dado que los seudoquistes suelen comunicarse con el sistema
ductal pancreático, dos métodos más recientes para el tratamiento
de estas lesiones se basan en el drenaje del conducto principal en Endoprótesis
con doble
lugar del seudoquiste mismo. Se insertan de manera transpapilar mecanismo
endoférulas durante la ERCP que se dirigen al seudoquiste a tra- Estómago de fijación
vés de la comunicación ductal (fig. 33-41) o pueden dejarse en Páncreas
el área en donde se sospecha la fuga del conducto para facilitar
la descompresión y drenaje del quiste, en forma análoga al uso
de endoprótesis para el colédoco en casos de fístulas a través del
conducto cístico. En una serie quirúrgica de pacientes con pan- Figura 33-40. Técnica de cistogastrostomía endoluminal. A. Punción
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creatitis crónica, dilatación ductal y un seudoquiste coexistente, transgástrica de seudoquiste pancreático con guía de ecografía endos-
Nealon y Walser demostraron que el drenaje del conducto solo, sin cópica (EUS). B. Endoprótesis transgástricas colocadas a través de la
una anastomosis cistoentérica separada, tuvo éxito como un proce- pared posterior del estómago y la pared anterior del seudoquiste fusio-
dimiento de drenaje combinado. Más aún, el grupo con “drenaje nadas. (Reproducida con autorización de Chauhan SS, Forsmark CE.
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Evidence-based treatment of pancreatic pseudocysts. Gastroenterol
2013;145:512. Copyright Elsevier.)

del conducto únicamente” tuvo una hospitalización más corta y
menos complicaciones que el grupo en el que se llevó a cabo una
cistoenterostomía separada. Estas observaciones sugieren que el
drenaje transductal puede ser un método seguro y eficaz para tratar
la enfermedad seudoquística.
Las complicaciones del drenaje endoscópico o radiológico
de seudoquistes exigen a menudo una intervención quirúrgica. La
hemorragia por cistoenterostomía y la inoculación de un seudo-
quiste con falta de resolución y persistencia de la infección requie-
ren asimismo tratamiento quirúrgico. Es posible atenuar los riesgos
de hemorragia mediante EUS para elegir el sitio de colocación
transluminal de la endoprótesis. Para obtener éxito, el tratamiento
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Figura 33-39. Drenaje por cistogastrostomía de un seudoquiste pan- percutáneo y endoscópico de seudoquistes necesita catéteres de
creático retrogástrico. Se traza una abertura grande a través de la gran calibre, múltiples endoprótesis y un tratamiento enérgico. El
pared común de un seudoquiste retrogástrico y se envía una porción fracaso del tratamiento médico, con procedimientos de salvamento
de la pared del seudoquiste para confirmación histológica del diag- subsecuentes para eliminar desechos infectados y establecer el dre-
nóstico. Se refuerza la comunicación mediante suturas para evitar naje completo, se acompaña de mayores riesgos de complicaciones
una hemorragia como complicación. (Reproducida con autorización y muerte. Los endoscopistas de mayor experiencia informan una
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de Bell. ) tasa de complicaciones de 17 a 19% en el tratamiento de seudoquis-
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