Page 39 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

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A Figura 33-42. Ascitis pancreática. Estudio de CT de un paciente con
un seudoquiste pancreático roto que dio por resultado líquido pancreá-
tico intraperitoneal. (Reproducida con autorización de Cameron JL,
Cameron AM (eds): Current Surgical Therapy, 11th ed. Philadelphia:
Elsevier, 2014, p 458. Copyright Elsevier.)

Los sujetos muestran el aspecto demográfico general de la
pancreatitis crónica y muchas veces tienen un antecedente sub-
agudo o reciente de tumefacción progresiva del abdomen a pesar de
la pérdida de peso. Pocas veces hay dolor y náuseas. El estudio
de CT del abdomen descubre ascitis, pancreatitis crónica o un seu-
doquiste colapsado de modo parcial (fig. 33-42). La paracentesis o
toracocentesis revela líquido no infectado con una concentración
ConsideraCiones espeCífiCas
de proteínas > 25 g/L y cifras de amilasa muy elevadas. También
puede estar aumentada la amilasa sérica, tal vez por resorción a
través de la membrana parietal. La albúmina sérica puede estar baja
B y es posible que los pacientes presenten una hepatopatía concu-
rrente. En consecuencia, es crítica una paracentesis para diferenciar
Figura 33-41. Drenaje transpapilar de un seudoquiste pancreático. la ascitis pancreática de la hepática.
A. Inserción endoscópica de un alambre flexible a través de la papila La ERCP es muy útil para delinear la localización de la fuga
mayor, por el conducto pancreático y dentro de un seudoquiste comu- del conducto pancreático y precisar la anatomía ductal pancreá-
nicante. B. Colocación de una endoprótesis sobre un alambre hacia el tica subyacente. Puede considerarse una endoprótesis en el con-
interior del seudoquiste con drenaje transpapilar. (Reproducida con ducto pancreático durante la ERCP, pero si se instituye tratamiento
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autorización de Kozarek et al. ) médico y a continuación se abandona es apropiado repetir las imá-
genes del conducto pancreático para guiar el manejo quirúrgico.
En más de la mitad de los individuos tiene éxito el tratamiento
tes estériles y en ocasiones se presentan muertes como resultado del antisecretor con el análogo de la somatostatina, acetato de octreó-
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tratamiento endoscópico. El uso de métodos endoscópicos para tido, además de reposo intestinal y nutrición parenteral. Se consi-
tratar la necrosis pancreática estéril o infectada conlleva un índice dera que la reaposición de las superficies serosas para facilitar el
más alto de complicaciones y se limita a centros especializados. cierre de la fuga es una parte del tratamiento y se efectúa mediante
En ocasiones está indicado extirpar un seudoquiste cuando paracentesis completa. En derrames pleurales, un periodo de dre-
se localiza en la cola del páncreas o la alteración de un conducto a naje mediante sondas torácicas suele facilitar el cierre de la fístula
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mitad del páncreas tiene como resultado un seudoquiste situado en interna. El tratamiento quirúrgico se reserva para personas que no
un punto distal. La pancreatectomía distal para extirpar un seudo- responden al tratamiento farmacológico. Si el escape se origina en
quiste, con esplenectomía o sin ella, puede ser un procedimiento la región central del páncreas, se crea una pancreaticoyeyunosto-
desafiante en individuos con pancreatitis previa. Cuando se piensa mía en Y de Roux hacia el sitio de fuga ductal (fig. 33-43). Cuando
en una resección distal debe considerarse un procedimiento de dre- el escape está en la cola, puede considerarse una pancreatectomía
naje interno del conducto comunicante o del seudoquiste mismo. distal o un procedimiento de drenaje interno. Los resultados del
tratamiento quirúrgico son casi siempre favorables si se delineó de
Ascitis pancreática. Cuando la alteración de un conducto pan- forma cuidadosa la anatomía ductal antes de la intervención.
creático provoca extravasación del líquido pancreático, no secues-
trado en la forma de un seudoquiste, sino que drena hacia la Fístula pancreatoentérica. La erosión de un seudoquiste pan-
cavidad peritoneal, se desarrolla ascitis pancreática. Algunas veces creático a una víscera hueca adyacente puede producir una fístula
el líquido pancreático sigue hacia arriba en dirección del tórax y pancreatoentérica. El sitio más común de comunicación es el colon
tiene lugar un derrame pleural pancreático. Ambas complicacio- transverso o el ángulo esplénico. La fístula se presenta con datos de
nes, que se denominan fístulas pancreáticas internas, se observan hemorragia de tubo digestivo o del colon y septicemia. Cuando la
con mayor frecuencia en personas con pancreatitis crónica, no fístula se comunica con el estómago o el duodeno, puede cerrarse
tanto después de una pancreatitis aguda. La ascitis pancreática y de manera espontánea o persistir como una fístula pancreatoenté-
el derrame pleural aparecen juntos en 14% de los pacientes y 18% rica. Si la fístula afecta al colon, muchas veces es necesario corre-
tiene sólo un derrame pleural. 194 girla por medios quirúrgicos. 196

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