Page 40 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas y en 4 a 8% de 1379
los casos se presenta trombosis de la vena esplénica en relación
con pancreatitis crónica. Es posible que se formen várices como
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efecto de la oclusión venosa portal o esplénica y la trombosis de
la vena esplénica con formación de várices gástricas se denomina
hipertensión portal izquierda. Aunque las complicaciones hemo-
rrágicas son raras, el riesgo de mortalidad por hemorragia es > 20%.
Cuando las várices gastroesofágicas son resultado de trombosis
de la vena esplénica, es prudente añadir una esplenectomía para
prevenir una hemorragia varicosa, en los casos en los cuales está
indicado operar para corregir otros problemas.
Tratamiento
Tratamiento médico. El tratamiento farmacológico del dolor caPÍTULO 33
crónico o recurrente de la pancreatitis crónica requiere el uso de
analgésicos, supresión del alcohol, manejo por vía oral con enzimas
y uso selectivo de antisecretores. Los procedimientos intervencio-
nistas para bloquear la conducción neural visceral aferente o tratar
la obstrucción del conducto pancreático principal también son un Páncreas
complemento del tratamiento farmacológico.
Analgesia. Se prescriben analgésicos orales según se re quiera,
aislados o con fármacos que aumentan la analgesia, como la
gabapentina. Para controlar de modo adecuado el dolor suelen
suministrarse analgésicos narcóticos, pero deben ajustarse para
Figura 33-43. Drenaje interno para una fuga de conducto pancreático. aliviarlo con la dosis eficaz más baja. Es común la adicción a los
Se efectúa una pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux en el sitio de opioides y el empleo de analgésicos de acción prolongada mediante
rotura del conducto para instalar drenaje interno de la fuga del con- parches transdérmicos, junto con fármacos orales para exacerbacio-
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ducto pancreático. (Reproducida con autorización de Lipsett. ) nes del dolor, reduce ligeramente los efectos sedantes de las dosis
elevadas de los narcóticos por vía oral.
Es esencial que los sujetos se abstengan de consumir alcohol.
Tumoración en la cabeza del páncreas. Hasta 30% de los Además de eliminar el agente causal, la interrupción del consumo
pacientes con pancreatitis crónica avanzada puede desarrollar una de alcohol alivia el dolor en 60 a 75% de los enfermos con pan-
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tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas. La presen- creatitis crónica. A pesar de este beneficio, casi la mitad de los
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tación clínica incluye dolor intenso y con frecuencia estenosis del alcohólicos con pancreatitis crónica abusa aún del alcohol.
colédoco distal y estenosis duodenal, compresión de la vena porta Tratamiento enzimático. La administración de enzimas pancreá-
y estenosis del conducto pancreático principal proximal (cuadro ticas tiene como fin revertir los efectos de la insuficiencia exocrina
33-18). Se hallaron mutaciones y polimorfismos de p53 en estos pancreática. El reemplazo adecuado de enzimas pancreáticas corrige
pacientes y un foco de carcinoma ductal en 3.7% de los enfermos la insuficiencia exocrina observada en la mayoría de los pacientes y
con crecimiento de la cabeza del páncreas. Se concluyó que en per- previene las complicaciones secundarias, como la enfermedad ósea
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sonas con crecimiento de la cabeza del páncreas existe una trans- metabólica por absorción inadecuada de vitaminas liposolubles A, D,
formación acelerada de hiperplasia a displasia, aunque aún no se E y K. Además, el reemplazo de enzimas pancreáticas puede reducir o
dilucida la causa de este proceso. aliviar el dolor. La elección del complemento enzimático y la dosis
Trombosis de las venas esplénica y porta. Por fortuna, las deben basarse en las indicaciones terapéuticas: absorción deficiente o
complicaciones vasculares de la pancreatitis crónica son raras, dolor (o ambos) (cuadro 33-19). Los preparados enzimáticos con-
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dado que es difícil tratarlas de modo satisfactorio. Pueden ocurrir vencionales (sin cubierta entérica) se degradan de forma parcial por
compresión y oclusión de la vena porta como consecuencia de una acción del ácido gástrico, pero ya están disponibles en las regiones
duodenal y yeyunal para unirse al péptido liberador de CCK y dismi-
nuir la liberación de esta última. En teoría, tiene como fin reducir la
Cuadro 33-18 señal entérica para la secreción exocrina pancreática, que disminuye
la presión dentro de un conducto pancreático obstruido en forma par-
Signos y síntomas de pancreatitis crónica con y sin una cial o total. Los preparados con cubierta entérica no alivian el dolor
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masa en la cabeza del páncreas o muy poco, quizá por su biodisponibilidad reducida en el intestino
proximal. En virtud de la pérdida de enzimas pancreáticas por la
CoN CRECImIENTo SIN CRECImIENTo hidrólisis y proteólisis ácidas se requieren dosis relativamente altas
DE lA CAbEzA DE lA CAbEzA para conseguir concentraciones eficaces de enzimas en el intestino
SIGNoS Y SíNTomAS (n = 138) (%) (n = 141) (%) delgado proximal. Los preparados con cubierta entérica están prote-
Dolor intenso diario 67 40 gidos contra la degradación por ácido, pero tal vez no se liberan en
el intestino proximal en cantidad suficiente para inhibir el estímulo
Colestasis 46 11
para la secreción endógena de enzimas pancreáticas. Es posible que
Obstrucción duodenal 30 7 el dolor desaparezca con mayor efectividad en individuos no alcohó-
Diabetes mellitus 18 30 licos que en enfermos alcohólicos, pero se recomienda que todos los
Afectación vascular 15 8 pacientes con dolor por pancreatitis crónica inicien un ciclo terapéu-
tico con complementos de enzimas sin cubierta entérica durante un
Fuente: reproducido con autorización de Wiley-Blackwell. De Beger et al. 197 mes. Si se alivia el dolor, se continúa el tratamiento. Cuando fracasa

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