Page 41 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1380 Cuadro 33-19
Preparaciones de enzimas pancreáticas

PRoDuCTo FoRmulACIÓN FAbRICANTE CoNTENIDo DE lIPASA (uSP)/PASTIllA o CÁPSulA
Zenpep Porcina, cubierta entérica Aptalis 3 000, 5 000, 10 000, 15 000, 20 000
Creon Porcina, cubierta entérica Abbott 3 000, 6 000, 12 000, 24 000
Pancreaze Porcina, cubierta entérica Ortho-McNeil-Janssen 4 200, 10 500, 16 800, 21 000
Pertzye Porcina, cubierta entérica mezclada Digestive Care 8 000, 16 000
con gránulos de bicarbonato
Ultresa Porcina, cubierta entérica Aptalis 13 800, 20 700, 23 000
Viokace Porcina, sin cubierta entérica, tableta Aptalis 10 440, 20 880
USP, United States Pharmacopeia, el estándar para el contenido de lipasa en Estados Unidos. Una comida promedio requiere cerca de
parTe ii
90 000 unidades USP de lipasa para la digestión de la grasa. El tratamiento enzimático de la deficiencia exocrina casi siempre inicia con
una dosis de 50 000 unidades USP por comida, con ajuste subsiguiente. (Reproducido con autorización de Forsmark CE. Management of
chronic pancreatitis. Gastroenterol 2013; 144:1282. © 2013 AGA Institute. Publicado por Elsevier, Inc. Todos los derechos reservados.)

el tratamiento enzimático, el tratamiento depende de un estudio endoscopistas para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis
más amplio del sistema de conductos pancreáticos mediante ERCP, crónica y sus complicaciones. 208
con base en los hallazgos anatómicos específicos (fig. 33-44). Las endoprótesis en el conducto pancreático se emplean para
tratar la estenosis proximal, descompresión de una fuga del conducto
Tratamiento antisecretor. Se ha demostrado que la administra-
ción de somatostatina inhibe la secreción pancreática exocrina y pancreático y drenaje de seudoquistes del páncreas que pueden cate-
la liberación de CCK. Por esta razón se investigó el análogo de terizarse a través del conducto pancreático principal. Las endoprótesis
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la somatostatina acetato de octreótido para aliviar el dolor en per- en el conducto pancreático pueden inducir una reacción inflamatoria
ConsideraCiones espeCífiCas
sonas con pancreatitis crónica. En un estudio clínico doble ciego, ductal, de tal manera que debe evitarse el empleo de estos dispositi-
prospectivo, con asignación al azar con duración de cuatro sema- vos por tiempo prolongado. Los sujetos con discinesia del esfínter de
nas, en 65% de los pacientes que recibieron 200 μg de acetato de Oddi muestran un riesgo más alto de pancreatitis posterior a ERCP
octreótido por vía subcutánea tres veces al día desapareció el dolor, después de una esfinterotomía biliar y un estudio reciente demostró
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en comparación con 35% de quienes se trataron con placebo. Los que la colocación profiláctica de endoprótesis en el conducto pancreá-
enfermos con los mejores resultados fueron los que presentaban tico redujo la concentración de amilasa y el desarrollo de pancreatitis
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dolor crónico del abdomen, lo que sugirió pancreatopatía obstruc- después de una esfinterotomía biliar. Se han observado fugas del
tiva. Sin embargo, en otro estudio clínico en el que se administró el conducto pancreático en 37% de los pacientes con pancreatitis aguda
tratamiento durante tres días no se observó un alivio considerable y al parecer la colocación de endoprótesis en el conducto pancreá-
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del dolor. Informes anecdóticos sugieren que las exacerbaciones tico facilita la resolución de la fuga. De igual forma, se han usado
de dolor intenso en la pancreatitis crónica se benefician con una endoprótesis en el conducto pancreático para el tratamiento de fugas
combinación de octreótido y TPN; un estudio piloto sobre la efica- posquirúrgicas y postraumáticas. 210-212
cia de la forma de liberación sostenida de octreótido sugirió que es Se piensa que el páncreas dividido (fig. 33-3) causa dolor
tan efectivo como la administración tres veces al día de la forma de y pancreatitis crónica por obstrucción funcional o mecánica del
acción corta del fármaco. conducto dorsal que drena de manera exclusiva o predominante a
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través de la papila menor. Un estudio reciente de Marsella publicó
Tratamiento neurolítico. La neurólisis del plexo celiaco buenos resultados a largo plazo en 24 individuos después de la
mediante inyecciones de alcohol es una forma eficaz de tratamiento esfinterotomía de la papila menor y colocación de endoprótesis en
analgésico en pacientes con carcinoma pancreático. No obstante, el conducto dorsal. Disminuyó la cifra de personas con dolor
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el bloqueo del plexo celiaco guiado mediante radiología o endos- crónico de 83% antes de colocar la endoprótesis a 29% después
copia en pacientes con pancreatitis crónica ha sido desalentador. de hacerlo, pero en 38% sobrevino pancreatitis o recurrió la este-
Dado el riesgo de lesión por alcohol y la necesidad de inyecciones nosis papilar. Los enfermos que respondieron mejor fueron los
repetidas, en el bloqueo del plexo celiaco se utilizan analgésicos que presentaron dolor intermitente y este subgrupo puede tratarse
de acción corta u otros medicamentos en lugar de alcohol al 50%. mediante manejo endoscópico.
En un estudio clínico reciente de bloqueo del plexo celiaco guiado Los pacientes con pancreatitis idiopática suelen tratarse con
mediante EUS se consiguió éxito en la resolución del dolor en 55% buenos resultados mediante la colocación endoscópica de endopró-
de los individuos, pero sólo en 10% duró el beneficio más de seis tesis, esfinterotomía del conducto pancreático y extracción endoscó-
meses. Por consiguiente, el procedimiento parece seguro, aunque pica de cálculos. En un estudio clínico prospectivo con asignación al
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el efecto perdura poco tiempo en quienes ocurre alivio del dolor.
azar, 53% de los enfermos con pancreatitis recurrente idiopática en
Tratamiento endoscópico. En los últimos 10 años ocurrió una el grupo testigo continuó con episodios de pancreatitis, aunque sólo
mejoría notable en las técnicas para el tratamiento endoscópico de 11% de los pacientes tratados mostró aún síntomas. 214
la obstrucción del conducto pancreático, de la enfermedad litiá- Se aplicó litotricia con onda de choque extracorpórea (ESWL,
sica, formación de seudoquistes, fístulas del conducto pancreático extracorporeal shock wave lithotripsy) para cálculos del conducto
y también en el diagnóstico y tratamiento de tumores pancreáticos pancreático, junto con colocación endoscópica de endoprótesis y
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concurrentes. Se introdujeron nuevos endoscopios con mayores extracción del cálculo. En 35 individuos con cálculos en el con-
capacidades terapéuticas; además, la EUS y la inserción de agujas ducto pancreático se utilizó una sesión de ESWL, además de 86
y catéteres guiados mediante EUS ampliaron la capacidad de los sesiones de ERCP para terminar el proceso de extracción del

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