Page 82 - version 4.2


ใบเห็นพอง สําหรับผูปวยซึ่งเปนผูเยาว อายุ 16-17 ป
้
ั
ื
่
ชอโครงการ: การศึกษาความเปนไปไดในทางปฏิบัติของการรักษาผูปวยมาลาเรียชนิดไวแวกซขนหายขาดอยาง
เหมาะสม ดวยยาทาฟโนควิน หรือไพรมาควิน โดยใชการตรวจวัดระดับเอนไซมจีซิกพีดีเชิงปริมาณ ประเทศไทย


่


ู
ขาพเจายืนยันวาขาพเจาไดอาน (หรือเจาหนาทโครงการฯ อานใหฟง) เอกสารขอมลสําหรับการเขารวม
ี


ในโครงการฯ แลว เจาหนาทไดอธิบายใหขาพเจาทราบถึงวัตถุประสงคของโครงการนี้ ขั้นตอนกระบวนการ ความ
ี่
ั
่
้
เสียง และผลประโยชน ขาพเจาไดมีโอกาสซักถาม และขอยืนยันวาคําตอบ และคําอธิบายทงหมดชัดเจนเปนท ี ่

พอใจ ขาพเจามีเวลาพอเพียงในการตัดสินใจเขารวมโครงการฯ โดยไดปรึกษากับบิดามารดา/ผูปกครอง
หลังจากปรึกษากับบิดามารดา/ผูปกครองแลว ขาพเจาอาสาเขารวมในโครงการนี้ ขาพเจาอาจจะหยุด


ื
ั

่
การเขารวมโครงการฯ เม่อใดก็ได โดยไมตองชี้แจงเหตผล และการตดสินใจของขาพเจาทีจะเขารวมหรือหยุดเขา




ุ



ี
ี
่
์
รวมโครงการฯ จะไมมผลกระทบตอสิทธิของขาพเจาในการไดรับบริการทางการแพทยในอนาคต ตามทขาพเจาม ี


สิทธิ์จะไดรับจากสถานบริการสาธารณสุขนี้
ั
็
หลังจากปรึกษากบบิดามารดา/ผูปกครองแลว ขาพเจาอนุญาตใหผูดําเนินการศึกษาเกบรวบรวมขอมูล
ของขาพเจาแบบไมระบุตัวตนมาวิเคราะห และใชขอมูลดังกลาวเพื่อประโยชนแกงานสาธารณสุขภายใตโครงการนี้
ขอมูลสวนตัวของขาพเจาจะถูกเก็บเปนความลับ (ตามรายละเอียดในเอกสารชี้แจงขางตน)
ี
์
ึ
่


ี
ี
ในกรณท่มการเจ็บปวยท่ไมคาดคิด ซงเปนผลจากการเขารวมโครงการฯ ขาพเจามสิทธิไดรับการดูแล
ี
ี
รักษาตามมาตรฐานจากโรงพยาบาลของรัฐ ผูอปถมภโครงการฯ และผูใหทนศึกษาจะรับผิดชอบคาใชจายทงหมด
ั
ุ
ั

ุ
้


์
ิ
(แสดงใบเสร็จ) โดยจะไมไปเพ่มภาระแกสิทธิในการประกันสุขภาพสวนตัว สิทธิ์เบิกคารักษาพยาบาลของ
ี

่
ขาราชการ (ของบิดามารดา) หรือสิทธิบัตรประกนสุขภาพของรัฐบาลไมวาชนิดใดๆ ทขาพเจาอาจม บิดามารดา/
ี

ั
ู


ี่


ผูปกครองของขาพเจาจะไดรับเงินชดเชยรายได กรณีทตองขาดงานมาดแลขาพเจาขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล

ึ

และพักฟน ทงนีเงินชดเชยตามความเหมาะสมจะข้นกับรายไดรายวันจริงของบิดามารดา/ผูปกครอง และดุลย
้

้
ั
พินิจของแพทยผูรักษา ในกรณีดังกลาวขาพเจาจะไมเสียสิทธิ์ใดๆ จากการเขารวมโครงการนี้
ั
หลังจากปรึกษากบบิดามารดา/ผูปกครองแลว ขาพเจายินดีเขารวมในโครงการนี้ และลงนามในใบเห็น
พองเพื่อเปนหลักฐานในความเต็มใจ ขาพเจาจะไดรับเอกสารขอมลการศึกษา และสําเนาใบเห็นพองเพื่อเก็บรักษา
ู
ไวหนึ่งชุด

ลายมือชื่อผูปวย (ผูเยาว) วันที่
ี

ชื่อผูปวย (ผูเยาว) เขยนตัวบรรจง

ลายมือชื่อพยานคนที่ 1 วันที่
ชื่อพยานคนที่ 1 เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อพยานคนที่ 2 วันที่
ชื่อพยานคนที่ 2 เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อเจาหนาที่โครงการผูขอความเห็นพอง วันที่
ชื่อเจาหนาที่โครงการผูขอความเห็นพองเขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อผูดําเนินการศึกษา วันที่
ชื่อผูดําเนินการศึกษาเขียนตัวบรรจง
Page 6 of 6